Треугольный мениск лучезапястного сустава

Сегодня мы полностью разберем вопрос: "треугольный мениск лучезапястного сустава" с точки зрения узких специалистов.

Повреждения связок кисти

Травмы связок кисти являются самыми часто пропускаемыми внутрисуставными повреждениями. Повреждения межкостных связок (полулунно-ладьевидной и LT) трудно диагностировать клинически и также трудно лечить.

Этиология

Повреждения связок чаще всего вызваны травмами (падение на руку) и нередко сочетаются с разрывами диска и переломами. Viegas в 1987 году выявил зависимость частоты разрывов связки от возраста (до 45 лет – ни одного случая, старше 60 лет – 27,6%). Встречаемость разрывов полулунно-трехгранной связки также коррелирует с разрывами суставного диска и относительным удлинением локтевой кости.

Эти данные свидетельствуют в пользу теории о ведущей роли дегенеративных изменений и позволяют предположить, что у пожилых пациентов к разрывам связок могут привести даже небольшие нагрузки и незначительная травма. North и Meier обнаружили повреждения связок и суставного хряща у 96,3% пациентов с хронической болью в кисти. Они выявили в среднем 2,6 повреждений связок на одну кисть, причём разрывы центральных связок встречались чаще, чем периферических.

Клиническая картина

Нагрузка на кисть причиняет боль. В тяжёлых случаях характерны боли в покое и болезненное ограничение объёма движений. Могут встречаться чувство нестабильности, щелчки и периодические заклинивания, снижающие трудоспособность.

Диагностика

При пальпации выявляются зоны болезненности, оценивается объем пассивных и активных движений. В крайних положениях может возникать болезненный щелчок и хруст. Используются следующие функциональные тесты:

  • Тест Watson (на ладьевидно-полулунную нестабильность).

Исследователь надавливает на дистальный полюс ладьевидной кости пациента с ладонной стороны. Затем кисть попеременно отклоняется в лучевую и локтевую стороны. Боль или щелчки укажут на повреждение связок.

  • Тест Shuk (на полулунно-трехгранную нестабильность).

Исследователь фиксирует гороховидную кость пациента большим пальцем, а остальными – тыльную поверхность полулунной кости. Кисть отклоняется в локтевую и лучевую стороны. Боль по тыльной поверхности кисти в проекции полулунной кости и полулунно-трехгранного сустава указывает на повреждение связок.

  • Тест Shear (на гороховидно-трехгранную нестабильность).

Лучевая поверхность гороховидной кости пальпируется, фиксируется и смещается в локтевую сторону большим пальцем. Боль или нестабильность укажут на повреждение связок.

  • Тест сжатия ладьевидной и полулунной костей.

Манипуляцию выполняют, захватывая одной рукой тыльную и лучевую поверхности полулунной кости, а другой – ладьевидной кость, после чего кости прижимают друг к другу. Боль и/или нестабильность укажут на разрыв связок, который может сочетаться с реактивным синовитом.

  • Тест сжатия полулунной и трехгранной костей.

Как и при предыдущем тесте, полулунную и трехгранную кости фиксируют и сближают. Боль и/или нестабильность укажут на разрыв связок.

У пациентов с хронической болью в кисти даже поверхностная пальпация очень часто вызывает выраженную болезненность в промежутке между ладьевидной и полулунной костями, что связано со слабостью ли недостаточностью связок.

Расширение полулунно-ладьевидного интервала на рентгенограммах, полученных в переднезадней проекции (симптом «Terry Thomas») патогномонично для разрыва полулунно-ладьевидной связки. Максимальная ульнарная девиация или дистракция сустава приводит к ещё большему расширению интервала. Достаточно часто выявляются считанные повреждения, такие как перелом ладьевидной кости или дистального отдела лучевой.

Зачастую – это старые повреждения, которые считались «сросшимися» с клинической точки зрения. В расширенном промежутке между ладьевидной и полулунной костями могут отмечаться кальцификаты.

При застарелом разрыве полулунно-ладьевидной связки в прилежащих к суставу областях могут наблюдаться следующие вторичные изменения:

  • Остеофиты шиловидного отростка лучевой кости,
  • Сужение суставной щели между лучевой и ладьевидной костями,
  • Различные степени дегенеративных изменений между ладьевидной и трехгранной костями,
  • Краевые остеофиты ладьевидной кости.

При подозрении на разрывы полулунно-ладьевидной или полулунно-трехгранной связок и отрицательных данных рентгенологического исследования необходимо выполнить рентгенографию кисти под нагрузкой.

Osterman отметил диагностическую ценность артрографии при разрывах полулунно-трехгранной связки. Для выявления сообщения между полостями среднезапястного и лучезапястного суставов в месте разрыва связки вводится контрастное вещество.

При МРТ могут быть выявлены удлинение связок, изменение их структуры, либо полное их отсутствие. Тем не менее, в диагностике повреждений межкостных связок более эффективна артроскопия.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз должен включать заболевания и повреждения в дистальном лучелоктевом суставе, диске, а также тендинопатии.

Лечение

Разрыв полулунно-ладьевидной связки

Лечение при разрыве полулунно-ладьевидной связки, одном из самых частых и тяжёлых повреждений связок, до сих пор остаётся неоднозначным. Были предложены методы реконструкции и сшивания связок, тыльный капсулодез, артродезы костей запястья (полулунно-ладьевидный артродез, ладьевидно-трапецие-трапециевидный артродез) и временная фиксация спицами Киршнера.

Также применяется иммобилизация в гипсовой повязке, но только в случае острого повреждения и при условии, что правильное взаимное расположение костей запястья восстановлено.

Выбирая метод лечения, следует не только ориентироваться на конечный результат, но и учитывать техническую сложность вмешательства, а также возможный риск. Во многих случаях при артродезе костей запястья функциональные результаты неудовлетворительны и пациенты жалуются на постоянные боли и ограничение объёма движений. Таким образом, этот метод рекомендуется, только если все консервативные и артроскопические меры исчерпаны.

  1. Острый разрыв полулунно-ладьевидной связки:
  • Временная фиксация спицами.

Спицы Киршнера проводят перпендикулярно суставной щели под артроскопическим и рентгенологическим контролем. Спицы удаляют через 8 недель.

  • Консервативное лечение с иммобилизацией.

Если выявлен только частичный разрыв связок с кровоизлиянием, а увеличение промежутка между костями определяется только при максимальном локтевом или лучевом отклонении, при отсутствии дополнительных повреждений достаточно иммобилизировать кисть на 6 недель.

Читайте так же:  Ванны с морской солью для суставов

2. Хронический разрыв полулунно-ладьевидной связки:

  • Дебридмент зоны разрыва с последующей иммобилизацией.

Такой подход допустим, если клинические симптомы не выражены, но связка растянута.

  • Временная фиксация спицами.

Временная поперечная фиксация спицами возможна при полном разрыве или расширенном полулунно-ладьевидном интервале при наличии жалоб. Однако, результаты лечения менее успешны, чем при остром разрыве.

3. Разрывы полулунно-трехгранной связки

Так как эта связка состоит из трех отдельных компонентов, артроскопическое исследование приобретает особую ценность. Тыльный и ладонный слои плотные и фиброзные, центральный – тонкий и перепончатый.

Лечение может заключаться в иммобилизации, наложении чрескожных швов и реконструкции связки. Межзапястный артродез часто приводит к выраженному ограничению движений и изменению движения кисти. Применяются два вида артроскопического вмешательства:

Освежение в области связки для стимуляции образования рубцов – при острых частичных разрывах и исключении всех возможных сопутствующих повреждений. После вмешательства кисть иммобилизируют в повязке (как для ладьевидной кости) на 6 недель.

  • Временная фиксация спицами.

Техника та же, что и при разрыве полулунно-ладьевидной связки.

Следует устранить или исключить все сопутствующие повреждения локтезапястных связок, треугольного фиброхрящевого комплекса и хрящевого покрова окружающих костей.

МРТ кисти

МРТ кисти, как и МРТ других суставов, применяется для выявления различных повреждений, прежде всего связочного аппарата, костных переломов (в дополнение к рентгенографии) и оценки состояния суставов. В лучезапястном суставе оценивается конгруэнтность и наличие жидкости.

На рентгенограммах хорошо видны дистальные переломы лучевой кости. Проблема диагностики возникает когда нет костных повреждений, но есть нестабильность. Ее можно определить на рентгенограммах по косвенным признакам – нарушению характерной линии вдоль соединения костей и увеличению расстояния между некоторыми из них. Однако только МРТ дает возможность увидеть разрывы связок, приводящие к нарушению конфигурации в запястье.

Из связок при МРТ кисти, прежде всего, оценке подлежит ладьевидно-полулунная, полулунно-трехгранная и треугольный фиброзно-хрящевой комплекс. Дополнительное значение имеют внутренние связки запястья, которые сложным образом соединяют мелкие кости между собой, а также с лучевой костью. Толщина этих связок от 1 до 3 мм. Повреждение перечисленных связок, особенно, полное или частичное заднего компонента, приводит к нестабильности в суставе. Фиброзно-хрящевой комплекс состоит из треугольного фиброзно-хрящевого диска и нескольких коротких связок, соединяющих кости запястья между собой, а также проксимальные концы локтевой и лучевой костей.

МРТ кисти. Корональная Т1-взвешенная МРТ. Нормальное изображение ладьевидно-полулунной связки. Обозначения: S – ладьевидная кость (scaphoid), L – полулунная кость (lunatum), T- трехгранная кость (triquetrum).

МРТ кисти. Корональная градиентная МРТ. Нормальное изображение полулунно-трехгранной связки. Обозначения: S – ладьевидная кость (scaphoid), L – полулунная кость (lunatum), T- трехгранная кость (triquetrum).

МРТ кисти. Корональная Т1-взвешенная томограмма с подавлением сигнала от жира. Ладьевидно-трапецевидная связка в норме. Обозначения: S- ладьевидная кость, Td – трапециевидная кость, Tm – трапеция.

МРТ кисти. Разрыв радио-ульнарной связки – части треугольного фиброзно-хрящевого комплекса

МРТ кисти. Разрывы диска треугольного фиброзно-хрящевого комплекса.

Некоторые костные переломы запястья также трудно увидеть при рентгенографии или даже КТ. Это особенно относится к трабекулярным переломам, типичным для спортивной травмы.

МРТ кисти. Корональная Т1-взвешенная и Т2-взвешенная МРТ. Трабекулярный перелом лучевой кости без смещения.

МРТ кисти. Корональные Т1- и Т2-взвешенные МРТ. Повреждение задней группы связок.

Очень сложны в диагностике переломы ладьевидной кости – они часто пропускаются на рентгенограммах. Осложнением такого перелома может стать асептический ее некроз. На Т2-взвешенных МРТ при переломах виден отек костного мозга, обычно частично охватывающий кость.

МРТ кисти. Т1-взвешенная корональная МРТ. Асептический некроз ладьевидной кости.

На асептический некроз (болезнь Кинбека, Kienböck) очень похож синдром локтевого вклинения, когда ладьевидная кость вклинивается в локтевую. МРТ мелких суставов кисти обсуждается в отдельной статье.

Опухоли кисти встречаются очень редко.

Теносиновиальная гигантоклеточная опухоль (пигментированная виллонодулярная опухоль)- опухоль обычно доброкачественная. Локализуется в области кисти, происходит из сухожилия и сопровождается отеком и болями. Выявляется у взрослых. На рентгенограммах опухоль, как правило, не видна . При УЗИ опухоль однородная гипоэхогенная, васкуляризованная. При МРТ опухоль очень напоминает виллонодулярный синовит, представляющий собой клеточную пролиферацию и скопление гемосидерина. Опухоль низкого сигнала на Т1-ВИ и Т2-ВИ и не всегда контрастируется. Дифференциальная диагностика проводится с синовитом, кистами ганглия и гломусными опухолями.

МРТ кисти. Гигантоклеточная опухоль. Т1-взвешенная МРТ.

МРТ кисти. Т1-взвешенная МРТ после контрастирования.

Еще одна из причин МРТ кисти и лучезапястного сустава – тоннельный синдром. Как правило, это карпальный (запястный) неврологический синдром; связанный с ущемлением медианного нерва в фиброзно-костном канале до его разделения на лучевой и локтевой каналы.

Очень редко встречаются асептические некрозы полулунной кости. При МРТ лучезапястного сустава и кисти виден измененный сигнал в острую фазу. При дальнейшем склерозировании яркий сигнал на Т2-взвешенных МРТ сменяется сниженным

Лишь немногие центры МРТ СПб имеют опыт исследования кисти. МРТ в СПб кисти и лучезапястного сустава мы обычно делаем на аппаратах открытого типа, так как условия пребывания пациента в магните комфортнее.

Лечение латерального мениска в Германии

В отличие от разрыва медиального мениска, повреждение или разрыв латерального мениска встречается в разы реже и чаще всего не является единственной проблемой коленного сустава, где диагностировано подобное повреждение. Повреждение латерального мениска, обычно, сопутствует значимой травме коленного сустава, как например, повреждению передней крестообразной связки, разрыву медиальной (или внутренней) коллатеральной связки.

Читайте так же:  Узи тазобедренных суставов во сколько месяцев делать

В редких случаях, повреждению латеральной (или наружной) коллатеральной связки коленного сустава. Тенденция к увеличению числа спортивных травм очевидна, причем чаще страдают спортсмены-любители и просто ведущие активный образ жизни люди, которые, к сожалению, иногда не обладают достаточной степенью контроля тела и не полностью отдают отчет пределам своих возможностей.

Лечение в Германии

Для того, чтобы верно диагностировать повреждение или разрыв латерального мениска, квалифицированный травматолог-ортопед, должен назначить МРТ коленного сустава и познакомиться с результатами этого исследования. Равно как и для разрыва медиального мениска, при разрывах латерального мениска единственным разумным методом лечения является малотравматичная артроскопическая операция, которая в зависимости от типа разрыва заключается либо в сшивании, либо в удалении поврежденной части латерального мениска.

Данное хирургическое вмешательство проводится опытными хирургами-ортопедами. Через два прокола длиной около 5-8 мм при помощи камеры и инструментов осматривают полностью всю полость коленного сустава в поисках того, что могло ускользнуть от внимания травматолога-ортопеда и доктора лучевой диагностики. Далее хирург принимает решение, проанализировав тип разрыва мениска и его способность к заживлению, стоит ли пытаться сшить его, или необходимо удалить поврежденную часть.

Обычное время для такого типа хирургического миниинвазивного вмешательства составляет от 15 до 40 минут в зависимости от типа повреждения латерального мениска коленного сустава и необходимости его сшивания. После операции на латеральном мениске пациент может наступать на оперированную нижнюю конечность, ночь после операции рекомендуется провести в клинике, чтобы избежать проблем с послеоперационным дискомфортом, на утром следующего дня можно совершенно свободно покинуть клинику, получив рекомендации от своего хирурга.

Восстановление после лечения латерального мениска

Видео (кликните для воспроизведения).

После резекции поврежденной части латерального мениска рекомендуется не нагружать интенсивно коленный сустав в течение минимум 1 месяца после операции, совсем легкие спортивные нагрузки возможны не ранее 3 недели после операции. В послеоперационном периоде желательно пройти курс реабилитации в Германии под наблюдением квалифицированных специалистов, чтобы как можно скорее вернуться к привычному активному образу жизни.

Преимуществом артроскопической резекции или сшивания поврежденной части латерального мениска колена является скорейшее возвращение к прежним или даже большим нагрузкам, но говоря о том, что нерезецированная или несшитая поврежденная часть латерального мениска может привести к более быстрому изнашиванию близлежащих хрящевых поверхностей и, как следствие прогрессированию остеоартроза.

Треугольный мениск лучезапястного сустава

Лучезапястный сустав, art. radiocarpea. У большинства млекопитающих он имеет форму блока. По мере приобретения способности к пронации и супинации между лучом и локтевой костью развивается отдельный сустав — лучелоктевой дистальный, art. radioulnaris distalis, который вместе с проксимальным лучелоктевым суставом образует единое комбинированное сочленение с вертикальной осью вращения. В этом комбинированном сочленении лучевая кость движется вокруг локтевой, вследствие чего значительно увеличивается дистальный эпифиз луча.

Наоборот, дистальный эпифиз локтевой кости отстает в своем развитии и становится короче луча, но зато на нем возникает специальный суставной диск, discus articularis. У человека в связи с наибольшим объемом супинации и пронации discus articularis достигает наивысшего развития и приобретает форму треугольной волокнисто-хрящевой пластинки, fibrocartilago triangulare, которая срастается с дистальным эпифизом лучевой кости и вместе с ним образует суставную впадину проксимального отдела лучезапястного сустава.

Следовательно, локтевая кость участвует в лучезапястном суставе лишь посредством названного хрящевого диска, не имея к этому сочленению непосредственного отношения, поэтому проксимальный отдел этого сустава называется не предплечезапястным суставом, а лучезапястным.

В соответствии с указанным выше суставная впадина art. radiocarpea образована facies articularis carpea луча и discus triangularis, a суставная головка этого сустава — проксимальной поверхностью первого ряда костей запястья, os scaphoideum, lunatum et triquetrum, которые связаны между собой межкостными связками, ligg. intercarpea.

По числу участвующих костей сустав является сложным, а по форме суставных поверхностей относится к эллипсовидным с двумя осями вращения (сагиттальной и фронтальной).

Разрыв триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса

Этот термин (triangular fibrocartilage complex – TFCC) был введен в 1981 году в англоязычной литературе. В состав этого комплекса входят слабо дифференцируемые тыльная и ладонная лучелоктевые связки, локтевая коллатеральная связка, суставной диск – так называемый карпальный мениск, а также сухожильное влагалище локтевого разгибателя кисти. Этот комплекс берет свое начало от локтевого края полулунной ямки суставной поверхности лучевой кости, направляется к локтевой кости, прикрепляется к ее головке и основанию головки шиловидного отростка. Дистально он распространяется своими волокнами выше шиловидного отростка – коллатеральная локтевая связка, утолщается выше головки локтевой кости, образуя суставной диск. Дистально комплекс прикрепляется к трехгранной, крючковидной костям и основанию пятой пястной кости.

Травма может произойти при падении на пронированную чрезмерно разогнутую кисть или вследствие перелома дистального отдела лучевой кости. Также разрыв ТХФК может произойти при прямом ударе в область запястья с медиальной стороны, из-за сильного и резкого выкручивания кисти или большой осевой нагрузки на локтевую сторону кисти, например при опоре на кисть с ее отклонением в локтевую сторону.

При разрыве ТХФК человек испытывает боль в локтевой части запястья. Особенно интенсивными боли становятся при движениях кисти (в частности, при локтевом отклонении) или при попытке поднять вес. Наблюдается отек в области запястья, иногда при простых движениях слышен щелчок, к примеру, при повороте ручки двери. Как правило, боль усиливается во время двигательной активности и уменьшается в период спокойствия.

Читайте так же:  Остеохондроз коленного сустава степени

При подозрении на разрыв ТФХК врач обращает внимание на отёк предплечья и запястья. При пальпации определяется болезненность. Измеряется объем активных и пассивных движений в лучезапястном суставе. Наиболее эффективным методом диагностики (с коэффициентом точности 90%) разрыва ТХФК является МРТ.

Классификация

Наиболее известной является классификация Palmer, согласно которой различают два вида патологических изменений: травматические и дегенеративные. Травматические повреждения TFCC в свою очередь подразделяются в зависимости от места разрыва. Дегенеративные разрывы – это результат хронической избыточной нагрузки на локте-запястный сустав. Дегенеративные повреждения классифицируют по локализации и по степени дегенерации TFCC, головки локтевой кости и костей запястья.

Класс I: травматические повреждения

  • А. Центральный разрыв,
  • В. Ульнарный разрыв,
  • С. Перелом шиловидного отростка.

Без перелома шиловидного отростка:

  • С. Дистальный отрыв (от запястья),
  • D. Лучевой отрыв.

С переломом сигмовидной вырезки/ без перелома сигмовидной вырезки.

Класс II: дегенеративные повреждения

  • А. Поверхностное,
  • В. Дегенеративный разрыв с хондральными изменениями на полулунной или локтевой кости,
  • С. Дегенеративная перфорация с хондральным повреждением на полулунной или локтевой кости,
  • D. Дегенеративная перфорация с хондральным повреждением на полулунной или локтевой кости и полулунно-трехгранной нестабильностью,
  • Е. Дегенеративная перфорация с полулунно-трехгранной нестабильностью и ульно-карпальным артритом.

Анатомия лучезапястного сустава [ править | править код ]

Запястье состоит из дистального лучелоктевого и лучезапястного суставов, суставного диска лучезапястного сустава и 8 костей запястья — головчатой, трапециевидной, трапеции, ладьевидной, полулунной, трехгранной, крючковидной и гороховидной.

Дистальный лучелоктевой сустав образован головкой локтевой кости и локтевой вырезкой лучевой кости. Стабильность сустава обеспечивают в основном тыльная и ладонная лучелоктевые связки. Лучевая кость своими фасетками сочленяется также с ладьевидной и полулунной костями, образуя лучезапястный сустав. Стабилизация этого сустава обеспечивается, в свою очередь, несколькими внешними связками: лучевой коллатеральной, лучеладьевидной, луче-полулунной, луче-трехгранной, лучеладьевидно-головчатой, лучелокте-трехгранной и лучеладьевидно-полулунной. На лучезапястный сустав приходится около 75% осевой нагрузки на запястье.

Локтевая кость также тесно связана с проксимальным рядом костей запястья с помощью суставного диска лучезапястного сустава. Он представляет собой сеть связок и хрящевых структур, объединяющих локтевую и лучевую кости с костями запястья; за счет суставного диска локтевая кость способна выдерживать до 25% осевой нагрузки на запястье. Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс состоит из локтевой коллатеральной связки, тыльной и ладонной лучелоктевых связок, влагалища локтевого разгибателя запястья, суставного диска (аналог мениска), а также локте-полулунной и локте-трехгранной связок.

Кости запястья образуют два ряда: проксимальный (ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости) и дистальный (трапеция, трапециевидная, головчатая и крючковидная кости). Кинематика и стабильность запястья в значительной степени зависят от внутренних (межкостных) связок, соединяющих все кости запястья. С тыльной стороны это межзапястные трапецие-трапециевидная, тыльная головчато-трапециевидная и тыльная головчато-крючковидная связки. К связкам ладонной поверхности относятся ладонная головчато-крючковидная, ладонная головчато-трапециевидная, дельтовидная (соединяющая трапецию и трехгранную кость с головчатой костью), полулунно-трехгранная и ладьевидно-полулунная связки.

Повреждение треугольного мениска лучезапястного сустава

Лечение

Первичное лечение болевого синдрома в области ульнарной ямки при стабильном ТХФК заключается в создании покоя, иммобилизации, назначении противовоспалительных препаратов. Для иммобилизации может использоваться короткая шина до локтевого сустава на 3-4 недели. Для уменьшения болей и ощущений дискомфорта могут быть полезными инъекции кортизона, который вводится в лучезапястный сустав со стороны порта 6-R.

При постоянных симптомах, указывающих на разрыв TFCC, необходима артроскопия запястья и восстановление TFCC. Показания для оперативного лечения по поводу повреждений класса I являются разрывы, которые сочетаются с нейтральным или минус ульнарным анатомическим вариантом, с травмой (или подозрением на неё) в анамнезе, существенно мешают двигательной активности и не отвечают на консервативные методы лечения.

Реабилитация

При разрывах класса IА необходима иммобилизация шиной в течение недели. В последующие три недели пациенты носят съемную шину и должны избегать сильных сжатий и повторяющихся ротационных движений. В особых случаях может понадобиться особая программа реабилитации.

Для разрывов класса IB. IC, ID предплечье и запястье иммобилизируются гипсовой повязкой Muenster или осуществляется фиксация дистального отдела лучевой кости к дистальному отделу локтевой кости с помощью спиц. Спустя 4-6 недель шина для иммобилизации предплечья меняться на стандартную ещё на 4 недели. После иммобилизации назначаются физиотерапия, активные и пассивные движения, осторожные упражнения на растяжение.

Послеоперационное ведение повреждений классов IIA, IIB, IIC включает ношение съёмной короткой шины в течение 4 недель с активными упражнениями в течение 4-8 недель. Спицы удаляются амбулаторно на 6-8 неделе. Лечение продолжается, максимальное улучшение наблюдается примерно через 4 месяца.

Разрыв триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса

Первичное лечение болевого синдрома в области ульнарной ямки при стабильном DRUJ заключается в создании покоя, иммобилизации, назначении противовоспалительных препаратов. Для иммобилизации может использоваться короткая шина до локтевого сустава на 3-4 недели.

Функция дистального лучелоктевого сустава (DRUJ) и его важного образования – триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса (TFCC) – широко освещена в литературе. TFCC выполняет роль подушки между дистальным концом локтевой кости и лучевой частью локте-запястного сустава. Это связочное соединение между дистальной частью лучевой кости и локтевой стороной запястья. Потеря TFCC поддержки может привести к подвывиху или вывиху DRUJ.

В комплекс TFCC входят триангулярный фиброзный хрящ, суставной диск, места прикреплений тыльной и ладонной связок, стенка сухожильного влагалища локтевого разгибателя запястья (ECU).

Повреждения TFCC являются частой причиной болей в локтевой части запястья, особенно у атлетов. В то же время большое количество патологических состояний также могут быть причинами болей в локтевом отделе запястья.

Читайте так же:  Боль в коленном суставе бандаж

Дифференциальную диагностику следует проводить с патологическими изменениями связок, сухожилий, костей, сосудов и периферических нервов. Патология связок/сухожилий включает разрывы TFCC, повреждения внутренних или наружных связок, тендиниты локтевого сгибателя запястья или локтевого разгибателя запястья (ECU), а также подвывих последнего. Костная патология (перелом, несращение, неправильное сращение, артроз) также может вызывать боль в локтевой части лучезапястного сустава. Нейро-сосудистыми причинами болевого синдрома могут быть тромбоз локтевой артерии, гемангиома, сдавление локтевого нерва, комплексный регионарный болевой синдром. Дополнительные источники болей в локтевой части запястья: опухоли и аваскулярный некроз полулунной кости (болезнь Кинбека).

Основная функция TFCC – это передача нагрузки, которая зависит от ротации предплечья. Биомеханические исследования показали, что 20% нагрузки приходится на локтевую часть запястья. Первичными стабилизаторами DRUJ являются тыльная и ладонная, лучевая и локтевая связки.

TFCC имеет ряд функций:

  • Укрывание суставной поверхности дистального отдела луча и головки локтевой кости,
  • Частичное гашение нагрузки, передающейся по оси локте-запястного сустава,
  • Обеспечение прочного и, в то же время, гибкого соединения между дистальными отделами лучевой и локтевой кости, позволяющего выполнять ротационные движения предплечья,
  • Поддерживание локтевой части запястья через соединения, которые TFCC имеет с обеими костями – лучевой и локтевой.

Жалобы пациента

Жалобы пациента с разрывом TFCC могут включать боль в локтевой части запястья при выполнении пронации или супинации, особенно с нагрузкой весом. Пациент может сообщить об ощущении щелчка или хлопка при выполнении ротации предплечья, например, во время поворота дверной ручки, манипуляциях теннисной ракеткой или клюшкой для игры в гольф. Двигательная активность обычно обостряет симптомы, а отдых приносит облегчение.

Травматическое повреждение TFCC возникает при падении на вытянутую руку, при этом осевая нагрузка на запястье приводит к разгибанию и пронации лучезапястного сустава. Существуют и другие механизмы травмы: тыльное сгибание или дистракция запястья. При дистальных переломах луча также может обнаруживаться разрыв TFCC.

Физикальное исследование

Физикальное исследование пациента с подозрением на разрыв TFCC начинается с адекватного тестирования повреждённой и неповрежденной стороны. Обращают внимание на отёк предплечья, запястье и DRUJ. С помощью пальпации определяют болезненность, особенно в зоне TFCC, в промежутке между локтевым сгибателем запястья, шиловидным отростком и трехгранной костью.

Измеряют объем активных и пассивных движений в лучезапястном суставе и DRUJ, сравнивая его с противоположной стороной. Необходимо помнить и о других патологических состояниях, имитирующих разрывы TFCC: артроз DRUJ, тендинит/подвывих ECU, разрыв трехгранно-полулунной связки. Супинация и локтевая девиация увеличивают степень подвывиха ECU. Тест на сдвиг или баллотирование помогает диагностировать разрыв трехгранно-полулунной связки.

Нестабильность DRUJ выявляется с помощью пассивных манипуляций на лучевой и локтевой костях. Если обнаруживается явное увеличение подвижности в переднезаднем направлении, оно должно быть оценено в нейтральном положении предплечья, а также в положении супинации и пронации. Локте-запястный стрессовый тест может быть симптоматичным для разрывов диска или дегенеративного процесса.

Пресс-тест является другим способом динамической нагрузки на ульно-карпальный сустав. Пациент сжимает подлокотники кресла и отталкивается, чтобы встать. Тест считается положительным, если это действие вызывает боль в локтевой части запястья, однако не является строго специфичным.

Визуализация

Обязательным является выполнение рентгенографии запястья в переднезадней проекции (РА) (в положении нейтральной ротации) и боковой проекции. Ульнарный вариант определяется по прямой проекции РА, полученной при отведённом до 90° плече и согнутом до 90° локтевом суставе, при этом кисть укладывается ладонью на кассету с рентгеновской плёнкой. Нестабильность DRUJ может быть выявлена с помощью боковой стресс проекции, когда пациент удерживает груз 2,25 кг, предплечье при этом пронировано, а рентгеновский луч направлен «сквозь стол».

Артрография постепенно вышла из широкой практики, тем не менее артрограмма может быть полезным скрининговым инструментом. С помощью артрограммы может быть заподозрен частичный разрыв. Выход контрастного вещества из лучезапястного сустава в лучелоктевой указывает на полный разрыв.

КТ помогает выявить переломы, дегенеративные артрозы, признаки нестабильности DRUJ.

МРТ является неинвазивным методом исследования и очень часто используется в диагностике повреждений TFCC. Однако специфичность, чувствительность и точность метода весьма вариабельны.

Артроскопия может использоваться в диагностических и лечебных целях и является «золотым стандартом» для диагностики повреждений TFCC. Большое количество других повреждений и патологических состояний запястья могут лечиться с применением артроскопического метода.

Классификация

Наиболее известной является классификация Palmer, согласно которой различают два вида патологических изменений: травматические и дегенеративные. Травматические повреждения TFCC в свою очередь подразделяются в зависимости от места разрыва. Дегенеративные разрывы – это результат хронической избыточной нагрузки на локте-запястный сустав. Дегенеративные повреждения классифицируют по локализации и по степени дегенерации TFCC, головки локтевой кости и костей запястья.

Класс I: травматические повреждения

  • А. Центральный разрыв,
  • В. Ульнарный разрыв,
  • С. Перелом шиловидного отростка.

Без перелома шиловидного отростка:

  • С. Дистальный отрыв (от запястья),
  • D. Лучевой отрыв.

С переломом сигмовидной вырезки/ без перелома сигмовидной вырезки.

Класс II: дегенеративные повреждения

  • А. Поверхностное,
  • В. Дегенеративный разрыв с хондральными изменениями на полулунной или локтевой кости,
  • С. Дегенеративная перфорация с хондральным повреждением на полулунной или локтевой кости,
  • D. Дегенеративная перфорация с хондральным повреждением на полулунной или локтевой кости и полулунно-трехгранной нестабильностью,
  • Е. Дегенеративная перфорация с полулунно-трехгранной нестабильностью и ульно-карпальным артритом.

Причины разрыва латерального мениска

Травмы, разрыв и повреждения только латерального мениска происходят не так часто. Напротив, повреждения и разрыв латерального мениска сопутствуют более серьезным повреждениям капсульно-связочного аппарата коленного сустава, а именно: повреждению или разрыву передней крестообразной связки, повреждению внутренней или наружной боковых связок коленного сустава, также тяжелой и, к счастью, редкой травме: повреждение постеролатерального угла коленного сустава. Мужчины традиционно, ведущие более агрессивный активный образ жизни, повреждают латеральный мениск в 2-3 раза чаще ведущих не менее активный образ жизни женщин. У пациентов в возрасте часто можно диагностировать дегенеративные изменения латерального мениска вплоть до дегенеративного разрыва.

Читайте так же:  Индийские препараты для лечения суставов

Повредить латеральный мениск можно при сильной ротации на фиксированной голени, например, катаясь на горных лыжах, при сильном сдавливании латерального мениска между суставных поверхностей бедра и голени, а также при избыточном сгибании нижней конечности в коленном суставе, например, во время занятий танцами или йогой.

При изолированном разрыве латерального мениска коленного сустава, пациенты чаще всего ощущают щелчок, возникает острая боль, которая впоследствии утихает. Колено может наполнится жидкостью и стать горячим на ощупь. В это время пациенты отмечают ограничение полного сгибания или разгибания, иногда становится невозможным полностью наступить на травмированную ногу. Базовым лечением в Германии будет являться покой и строгое ограничение физической нагрузки, немедленное охлаждение области травмированного колена при помощи льда (ни в коем случае нельзя допускать непосредственного контакта льда и кожи, необходимо использовать ткань), также поможет эластичное, но не тугое, бинтование и возвышенное положение нижней конечности.

Лечение

Первичное лечение болевого синдрома в области ульнарной ямки при стабильном DRUJ заключается в создании покоя, иммобилизации, назначении противовоспалительных препаратов. Для иммобилизации может использоваться короткая шина до локтевого сустава на 3-4 недели. Для уменьшения болей и ощущений дискомфорта могут быть полезными инъекции кортизона, который вводится в лучезапястный сустав со стороны порта 6-R.

При постоянных симптомах, указывающих на разрыв TFCC, необходима артроскопия запястья и восстановление TFCC. Показания для оперативного лечения по поводу повреждений класса I являются разрывы, которые сочетаются с нейтральным или минус ульнарным анатомическим вариантом, с травмой (или подозрением на неё) в анамнезе, существенно мешают двигательной активности и не отвечают на консервативные методы лечения.

Реабилитация

При разрывах класса IА необходима иммобилизация шиной в течение недели. В последующие три недели пациенты носят съемную шину и должны избегать сильных сжатий и повторяющихся ротационных движений. В особых случаях может понадобиться особая программа реабилитации.

Для разрывов класса IB. IC, ID предплечье и запястье иммобилизируются гипсовой повязкой Muenster или осуществляется фиксация дистального отдела лучевой кости к дистальному отделу локтевой кости с помощью спиц. Спустя 4-6 недель шина для иммобилизации предплечья меняться на стандартную ещё на 4 недели. После иммобилизации назначаются физиотерапия, активные и пассивные движения, осторожные упражнения на растяжение.

Послеоперационное ведение повреждений классов IIA, IIB, IIC включает ношение съёмной короткой шины в течение 4 недель с активными упражнениями в течение 4-8 недель. Спицы удаляются амбулаторно на 6-8 неделе. Лечение продолжается, максимальное улучшение наблюдается примерно через 4 месяца.

Анатомия лучезапястного сустава

Суставы и кости кисти руки

Анатомия кисти руки человека отличается наличием небольших костей, сочленяющихся суставами различного типа. Выделяют три составные части кисти: запястье, пястная часть, фаланги пальцев. Запястьем в простом обиходе называют лучезапястный сустав, но с анатомической точки зрения это проксимальная часть кисти. Она состоит из 8 косточек, расположенных в два ряда.

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей.

Первый проксимальный ряд состоит из трех костей, соединенных неподвижными суставами. К нему с боковой наружной стороны примыкает гороховидная косточка, доставшаяся человеку от далеких предков и служащая для усиления мышечной силы (одна из сесамовидных костей). Костная поверхность первого ряда, обращенная к костям предплечья, образует единую суставную поверхность для соединения с лучевой костью.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Sustalaif. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Второй ряд костей представлен четырьмя костями, дистально соединяющимися с пястью. Запястная часть по форме напоминает небольшую лодочку, где ладонная поверхность – ее вогнутая часть. Пространство между костями заполнено суставным хрящом, соединительной тканью, нервами и кровеносными сосудами. Движения в самом запястье и перемещение его косточек друг относительно друга почти невозможны. Но благодаря наличию сустава между запястной частью и лучевой костью человек может вращать кистью, приводить ее и отводить.

Пястная часть состоит из пяти трубчатых косточек. Их проксимальная часть соединена с запястьем неподвижными суставами, а дистальная – с проксимальными фалангами пальцев подвижными суставами. Пястно-фаланговые суставы – это шаровидные суставы. Они дают возможность осуществляться сгибанию и разгибанию и вращательным движениям.

Видео (кликните для воспроизведения).

Сустав большого пальца имеет седловидную форму и обеспечивает только разгибание и сгибание. Каждый палец представлен тремя фалангами, соединяющимися посредством подвижных блоковидных суставов. Они осуществляют сгибание и разгибание пальцев. У всех суставов кисти есть прочные суставные капсулы. Иногда она капсула может объединять 2-3 сустава. Для укрепления костно-суставного каркаса существует связочный аппарат.

Источники

Треугольный мениск лучезапястного сустава
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here