Перипротезная инфекция коленного сустава

Сегодня мы полностью разберем вопрос: "перипротезная инфекция коленного сустава" с точки зрения узких специалистов.

Современные взгляды на диагностику и лечение пациентов с перипротезной инфекцией после эндопротезирования коленного сустава

Автор: Преображенский Петр Михайлович, Каземирский Александр Викторович, Гончаров Максим Юрьевич

Бесплатный доступ

На долю операций ревизионного эндопротезирования коленного сустава, выполненных по причине перипротезной инфекции, приходится более 58 % от всех ревизионных вмешательств. В представленном обзоре литературы проанализированы данные многочисленных литературных источников, освещающих вопросы современной диагностики, а также, подходов к лечению перипротезной инфекции. Большинство авторов сообщает об эффективности двухэтапного лечения, причем тип спейсера, имплантируемого на первом этапе, не влияет на эффективность санации очага инфекционного воспаления. Однако использование на первом этапе артикулирующих санирующих конструкций имеет ряд преимуществ над неартикулирущими, среди которых одно из наиболее важных — это лучшая амплитуда движений в оперированном коленном суставе.

Коленный сустав , перипротезная инфекция , двухэтапное лечение , спейсер , реэндопротезирование , амплитуда движений

Короткий адрес: https://readera.ru/142121918

IDR: 142121918 | DOI: 10.18019/1028-4427-2016-3-94-104

Факторы риска развития перипротезной инфекции

RISK FACTORS FOR PERIPROSTHETIC INFECTION AFTER LARGE JOINT ARTHROPLASTY
A.B. Slobodskoy, E.Yu. Osintsev, A.G. Lezhnev, I.V. Voronin, IS. Badak, A.G. Dunaev

Введение

Рост числа операций эндопротезирования крупных суставов отмечается в большинстве стран мира, в том числе в России [1

4]. Несмотря на повышение качества применяемых имплантатов, совершенствование технологий эндопротезирования, а также накопление практического опыта у хирургов, процент осложнений и неудовлетворительных исходов остается достаточно высоким. Так, по данным ряда авторов, перипротезная инфекция (ППИ) как в раннем послеоперационном периоде, так и поздние сроки развивается в 1,5—6% случаев [5—8]. Доказано, что число этих же осложнений после предшествующих операций на суставе, после ревизионного эндопротезирования, а также целого ряда сопутствующих или перенесенных ранее заболеваний возрастает в разы [9

12]. На Международной согласительной конференции по перипротезной инфекции в Филадельфии (2013 г.), один из ее председателей проф. Дж. Парвази сказал, что «. перипротезная инфекция с ее ужасающими последствиями остается вызовом ортопедическому сообществу» [12]. Таким образом, изучение возможных причин и разработка путей профилактики ППИ были и остаются актуальными вопросами травматологии и ортопедии.

Цель исследования

Изучить факторы риска развития гнойных осложнений после эндопротезирования крупных суставов, разработать возможные пути прогноза и профилактики.

Пациенты и методы

Перипротезная инфекция коленного сустава

Увеличение средней продолжительности жизни, несомненно, положительная тенденция настоящего времени, но обратной стороной медали является не всегда высокое качество жизни, особенно в старшем возрасте. Одним из факторов, снижающих это качество, всё чаще становятся заболевания суставов. Боль и ограничение способности к движению при этих заболеваниях со временем значительно осложняют жизнь пациентам. Наиболее эффективным способом лечения в этих случаях считается хирургическое вмешательство. Для лечения пациентов с тяжелыми посттравматическими осложнениями и дегенеративными заболеваниями суставов оптимальным методом считается эндопротезирование. Однако, несмотря на то что после тотального эндопротезирования коленного сустава наблюдается значительное улучшение состояния пациента, существует риск осложнения в виде парапротезной инфекции, при котором увеличиваются сроки и стоимость лечения. Кроме того, инфекционное осложнение может привести к неблагоприятному исходу хирургического лечения. Согласно исследованиям, проведенным в ряде разных центров, после тотального эндопротезирования коленного сустава инфицирование происходило в 0,5-5% случаев [1-3].

I. Uçkay с соавт. выполнили ретроспективный анализ 6101 случая реэндопротезирования крупных суставов с 1996 по 2008 г. Из них 2099 случаев – после эндопротезирования коленного сустава. Всего было удалено 234 (11,15%) протеза коленного сустава, из них по поводу инфекции удалено 24 (1,14%) протеза. Полученные результаты позволили авторам сделать вывод, что парапротезная инфекция – редкое осложнение [4; 5].

Внедрение эндопротезирования в клиническую практику в России происходило постепенно, и первоначальные результаты не внушали оптимизма. По данным H.Н. Корнилова с соавт., частота инфекционных осложнений в некоторых лечебных учреждениях, где выполнялось лишь несколько эндопротезирований в год, достигала 17% [5; 6].

Волошин В.П. с соавт. проанализировали опыт лечения 66 пациентов с тотальным эндопротезированием крупных суставов. В 87,9% случаев (58 пациентов), в сроки от 1,5 до 3 лет после эндопротезирования, отмечалось развитие гнойной инфекции. Глубокое нагноение отмечено у 6 пациентов (9,1%). В итоге 10 пациентам было выполнено артродезирование коленного сустава аппаратом Илизарова [5; 7].

Т.А. Куляба с соавторами проанализировали результаты лечения 44 пациентов, у которых после первичного и ревизионного эндопротезирования коленного сустава развилось инфекционное воспаление. Происходило это в разные сроки, у 18 пациентов (40,1%) в раннем послеоперационном периоде, а у 26 (59,1%) в отдаленном, но так или иначе, купировать воспаление и сохранить эндопротез удалось только у 10 (22,7%) больных. В подавляющем большинстве случаев потребовалось провести двухэтапное хирургическое лечение, которое позволило купировать гнойный процесс в 89,3% случаев. Артродез был выполнен у 4 (9,1%) больных [5; 8].

Инфицирование может происходить через прямую или гематогенную передачу бактериальной флоры. Некоторыми примерами прямой передачи являются: несоблюдение условий стерильности в операционных, передача от инфицированного пациента, небрежность хирургов и обслуживающего персонала. Гематогенное инфицирование наблюдается после эпизода бактериемии. Например, стрептококковая инфекция может развиться после стоматологического вмешательства, стафилококковая – как следствие кожного инфекционного заболевания, энтерококковая и анаэробные инфекции – в результате желудочно-кишечных инфекционных заболеваний и инфекций мочеполовой системы [9].

Отек, боль и дисфункция коленного сустава возникают после эндопротезирования коленного сустава и усиливаются по мере прогрессирования инфекции. На фоне инфекции происходит перипротезный остеолиз, приводящий к нестабильности эндопротеза. У пациентов, не получающих своевременного лечения, может развиться сепсис и опасный для жизни септический шок [10].

На основе метаанализа, проведенного Cancienne J.M. с соавт., описаны исходы лечения 18 533 пациентов с ранними инфекционными осложнениями (в течение 1 года) после тотального эндопротезирования коленного сустава [11]. Среди них:

— 691 пациент (3,7%) умер в стационаре;

— 574 пациентам (3,1%) потребовалась ампутация конечности;

— 852 пациента (4,5%) перенесли артродез коленного сустава;

— 2683 пациентам (14,5%) проведена вторичная хирургическая обработка, без реимплантации;

— 13743 (74,1%) пациента прошли через двухэтапное реэндопротезирование коленного сустава, из них 11420 пациентам (61,6%) в течение 1 года проведено удаление спейсера и реимплантация, а 2323 пациентам (12,5%) оставлен спейсер.

Читайте так же:  Соэ при заболевании суставов

Nodzo S.R. и соавторы, при проведении двухэтапного реэндопротезирования, разделили пациентов на три группы в зависимости от типа используемого спейсера [12]. В первой группе использовались преформованные артикулирующие спейсеры, во второй – спейсеры из цемента изготавливались интраоперационно. В третьей группе – в качестве спейсера использовали автоклавированный бедренный компонент удаленного эндопротеза. Признаки санации инфекционного процесса отметили в первой группе пациентов в 82,7% случаях, во второй группе – в 88,4%. Наименьшее количество положительных результатов отмечено в третьей группе – 79,4%. Таким образом, использование цементных спейсеров, изготовленных интраоперационно с использованием антибиотика по чувствительности флоры, приносит максимально положительный результат.

Цель исследования: провести анализ частоты, структуры и причин возникновения инфекционных осложнений при тотальном эндопротезировании и реэндопротезировании коленного сустава и определить оптимальную тактику лечения при этих осложнениях.

Материал и методы. В Новосибирском НИИТО за период с 2007 по 2016 год было проведено 12 245 операций первичного эндопротезирования коленного сустава. Инфекционные осложнения возникли у 470 (3,84%) человек. При этом эпифасциальная (поверхностная) инфекция была зафиксирована у 252 (2,06%) пациентов. В эту группу включены пациенты с некрозом послеоперационного шва и подкожной клетчатки, лигатурными свищами. В случае распространения процесса в пределах 5-6 см по ходу операционного шва, пациентам проводилась одномоментная санация и ушивание кожного дефекта. В случаях распространения процесса на весь шов, пациентам проводились этапные санационные перевязки до очищения стенок раны с последующим вторичным швом раны. Как результат применения такой методики лечения, у всех пациентов отмечался положительный результат.

Группу пациентов с субфасциальной (глубокой) инфекцией, развившейся в разные сроки, составили 218 пациентов (1,8%), что соответствует мировым тенденциям. По нашим убеждениям, в случае глубокой парапротезной инфекции, на фоне сформированной биопленки, эндопротез сохранять бесполезно, и он подлежит удалению. Однако дальнейшая тактика зависит от патологической флоры и других факторов. После удаления выполняется либо одномоментная имплантация нового эндопротеза, либо проведение этапного лечения с целью санации и последующего реэндопротезирования. В случае невозможности выполнения последующего этапа реэндопротезирования, в рассматриваемых случаях выполнялся артродез коленного сустава.

Бактериальное исследование пациентов с глубокой парапротезной инфекцией дало следующие результаты:

· у 172 (78,9%) пациентов была выделена грамположительная кокковая флора: у 113 пациентов – MSSA, у 33 – MSSE, у 8 пациентов – MRSA, и у 18 пациентов – MRSE;

· грамотрицательные палочки (Klebsiella, Pseudomonas, E.coli) были выделены у 33 пациентов (15,1%);

· грамположительные палочки (Korinebacterium, Propionobacter) – у 2 пациентов (0,9%);

· у 11 пациентов (5,0%) была выявлена смешанная флора.

При выборе тактики хирургического лечения больных с глубокой парапротезной инфекцией анализировались сроки возникновения инфекции, степень стабильности компонентов эндопротеза и степень вирулентности возбудителя. Также немаловажную роль в выборе тактики оперативного лечения играли сопутствующая патология и желания самого пациента.

Одномоментное реэндопротезирование после удаления эндопротеза выполнялось пациентам без выраженной сопутствующей патологии, в раннем послеоперационном периоде (до 6 мес.), при отсутствии признаков нестабильности эндопротеза и в случае чувствительности флоры к возможному проведению антибиотикотерапии. В ходе данного вида оперативного лечения выполняли удаление эндопротеза, патологических грануляций мягких тканей и имплантировали новый эндопротез с добавлением в цемент антибактериальных препаратов, подобранных по чувствительности к флоре. В последующем проводили адресную антибиотикотерапию в течение 6 недель.

Этим способом были пролечены 28 пациентов. В 26 случаях инфекция была купирована. У двух пациентов наблюдался рецидив, потребовавший проведения двухэтапного ревизионного вмешательства. Таким образом, выживаемость имплантата составила 93%.

Клинический пример 1. Больная К., 62 года. Выполнено первичное эндопротезирование КС по поводу левостороннего гонартроза III ст.

Через 3 месяца после проведения оперативного лечения развилось осложнение в виде глубокой парапротезной инфекции. По результатам бактериологического исследования выявлен патогенный микроорганизм – MSSA. Больной выполнено удаление эндопротеза и одномоментное реэндопротезирование коленного сустава.

На контрольных осмотрах через 1 год, 3 и 5 лет признаков рецидива инфекции не было.

Двухэтапное ревизионное протезирование коленного сустава это наиболее распространенный способ оперативного лечения при парапротезной инфекции. Метод подразумевает дополнительный этап имплантации цементного спейсера с целью обеспечения «хирургической паузы» для санации полости сустава. Такой вид лечения применялся у большинства пациентов с глубокой инфекцией в различные сроки развития осложнений, при наличии возможности подбора антибиотика и отсутствии выраженной сопутствующей патологии.

В зависимости от степени сохранности связочного аппарата устанавливался артикулирующий либо неартикулирующий спейсер с добавлением антибиотика по чувствительности бактериальной флоры. После первого этапа пациенты получали антибиотикотерапию в течение 6-8 недель. Второй этап лечения – удаление цементного спейсера и реэндопротезирование коленного сустава, проводился по истечении 3-8 месяцев при условии нормализации клинических анализов и отсутствии положительных бактериологических исследований пунктата синовиальной жидкости.

Клинический пример 2. Больная Г., 62 года. Первичное эндопротезирование коленного сустава было проведено по поводу гонартроза III ст. Через 3 года после проведенной операции перенесла рожистое воспаление голени, осложнившееся глубокой парапротезной инфекцией. По результатам бактериологического исследования был выявлен патогенный микроорганизм – MRSA. Больной было выполнено удаление эндопротеза, санация и имплантация цементного артикулирующего спейсера (рис. 1).

Рис. 1. Клинический пример 2. Рентгенограмма коленного сустава после

имплантации артикулирующего спейсера коленного сустава

Антибиотикотерапия поводилась в течение 6 недель. Через 6 месяцев, когда признаки инфекции были полностью купированы, больной выполнен второй этап оперативного лечения – удаление цементного спейсера и реэндопротезирование коленного сустава (рис. 2). На контрольных осмотрах через 1 и 3 года признаков рецидива инфекции не обнаружено.

Рис. 2. Клинический пример 2. Рентгенограмма коленного сустава

после удаления спейсера и реэндопротезирования коленного сустава

За период наблюдения двухэтапное оперативное лечение было проведено 146 пациентам. У 124 пациентов признаки инфекции были купированы. Процедив отмечен у 22 пациентов. С целью купирования инфекционного процесса этим больным выполнялся артродез коленного сустава в аппарате внешней фиксации.

Первично артродез коленного сустава выполнялся пациентам с вирулентной флорой, на поддающейся антибиотикотерапии, с выраженной сопутствующей патологией, позволяющей оперировать пациента только по жизненным показаниям, и в случае желания пациента.

Клинический пример 3. Больная Л., 52 года. Первичное эндопротезирование коленного сустава было проведено по поводу вторичного артрозо-артрита коленного сустава III ст. на фоне ревматоидного полиартрита.

Читайте так же:  У ребенка 6 лет болят суставы

Через 6 месяцев после проведенного оперативного вмешательства у больной развилась глубокая парапротезная инфекция. Учитывая высокую активность основного заболевания, пациентка предпочла отказаться от дальнейших оперативных вмешательств, в связи с чем было выполнено удаление и артродез коленного сустава в аппарате внешней фиксации (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограмма коленного сустава после удаления эндопротеза и артродеза коленного сустава в аппарате внешней фиксации

По различным причинам артродез коленного сустава выполнялся в 66 случаях. В 54 случаях у пациентов сформировался костный анкилоз, и только в 12 случаях отмечалось формирование фиброзного анкилоза или неоартроза. Рецидива инфекции при выполнении артродеза коленного сустава зафиксировано не было.

Результаты. Таким образом, за 10 лет через отделение эндопротезирования коленного сустава Новосибирского НИИТО прошли 470 пациентов с парапротезной инфекцией. Эти пациенты получили следующее лечение:

— 252 (53,6%) пациентам с поверхностной инфекцией проведена вторичная хирургическая обработка, реимплантация эндопротеза не требовалась;

— 26 (5,5%) пациентам проведено одномоментное реэндопротезирование коленного сустава;

— 126 (26,8%) пациентов перенесли двухэтапное оперативное лечение;

— 66 (14,0%) пациентам по различным причинам выполнен артродез коленного сустава.

Ампутаций конечности и летальных исходов, вызванных инфекционным процессом, в отделении не отмечено.

Заключение. Инфекционные осложнения при первичном протезировании коленного сустава, невзирая на улучшение техники хирургического лечения и проводимой профилактики, остаются достаточно частыми и наиболее тяжелыми осложнениями. Как правило, они приводят к повторным оперативным вмешательствам, а зачастую и к инвалидизации пациентов. Обоснованный выбор хирургической тактики позволяет благополучно справиться с инфекционным осложнением и обеспечить пациенту приемлемое качество жизни.

Причины парапротезной инфекции колена

Для продолжительности срока использования и функциональной характеристики суставов-имплантатов важны разные аспекты – из какого материала сделаны поверхности соприкасающихся искусственных компонентов, состояние костной ткани, активность пациента, его рост, вес, возраст, перенесенные операции на костях, хронические заболевания. Гнойно-воспалительные процессы возникают из-за внедрения микробов во время хирургической операции. Они могут попасть в рану аэрогенным путем (из воздуха), контактным (руками хирурга, инструментами), гематогенным (из очагов хронической инфекции).

  1. Материалы и продолжительность срока службы.

Одной из причин возникновения параинфекции является непереносимость компонентов искусственного сочленения. Организм иногда бурно реагирует на чужеродный агент. Перед операцией надо выявить персональную реакцию на конструкцию протеза, на все его компоненты. Чтобы увеличить прочность искусственных суставов, используемые материалы должны соответствовать самым высоким стандартам медицины. Неизбежный износ, возникающий в результате трения и истирания, должен быть как можно более низким. Кроме того, совместимость с телом и хорошее срастание коленного сустава с окружающими его костями должны быть максимально оптимальными, чтобы не было малейшего травмирования окружающей ткани. В этом случае вероятность инфицирования сводится к минимуму. Новая технология VERILAST (ВЕРИЛАСТ) объединяет два инновационных материала в уникальную пару трения: OXINIUM и высокосшитый полимерный материал. Результаты лабораторных исследований подтверждают, что эта комбинация является ключом к уменьшению износа при эндопротезировании и минимизирует риск инфицирования.

Традиционный полиэтилен был с 1968 года надежным компонентом, обеспечивающим легкое скольжение материалов друг по другу. Однако, наряду со своей высокой биосовместимостью, у этого материала есть недостаток, который и явился основной причиной для его ревизии: износ и — результирующая от этого — реакция тканей вплоть до асептического ослабления. Однако, с помощью новой технологии, которая дает возможность получить высокую степень сшивания полимеров посредством облучения, теперь создается стабильная сетчатая структура. Новая технология VERILAST считается устойчивой к окислению и демонстрирует улучшенную износостойкость.

Риск послеоперационных осложнений особенно высок у лиц, страдающих определенными болезнями. Рассмотрим некоторые из них.

Ожирение — наличие патологического ожирения можно рассматривать в качестве фактора риска при эндопротезировании коленного сустава. В рамках метаболического синдрома оно может нести ответственность за более частое возникновение диабета типа II. Менископатии и возникающие дегенеративные заболевания коленного сустава в качестве прямых последствий ожирения, часто являются показаниями для имплантации протеза коленного сустава, что, в свою очередь, приводит к увеличению доли пациентов с ожирением с протезами коленного сустава.

Сахарный диабет несет ответственность за нарушение процесса заживления ран; в качестве причин этого рассматриваются такие факторы, как замедленный синтез коллагена, оказание отрицательного влияния на фагоцитоз и замедленное прорастание капилляров в рубцовую ткань. Диабет же, в свою очередь, способствует возникновению раневых осложнений. Проксимальная мышечная слабость и диабетическая периферическая полинейропатия, в результате которых увеличивается частота возникновения и персистенция поражений кожи (таких, как например, нейротрофическая язва) приводят к увеличению риска возникновения инфицирования. Кроме того, у диабетиков увеличивается вероятность возникновения окклюзии периферических артерий. Таким образом, сахарный диабет следует рассматривать как фактор риска развития инфекции при выполнении имплантации протеза. Предоперационное оптимальное регулирование сахара в крови может свести к минимуму существующий риск. По данным некоторых исследований пациенты с диабетом имеют более плохое общее качество жизни после развития инфекции протеза коленного сустава по сравнению с контрольной группой пациентов, нестрадающих диабетом.

  • Окклюзионное заболевание периферических артерий.

Болезнь также может способствовать нарушению процесса заживления ран, прежде всего, вследствие снижения перфузии в области раны. Поэтому, до проведения операции необходимо уточнить состояние периферических сосудов пациента и провести при необходимости ряд специальных обследований.

По данным некоторых исследований, при наличии у пациентов — в качестве предыдущего заболевания — хронического полиартрита, следует ожидать не только более частого возникновения инфекций, но и более плохих клинических результатов. У пациентов с хроническим полиартритом по сравнению с группой пациентов, не страдающих полиартритом, наблюдалось значительно меньшее количество случаев сохранения протезов и, в свою очередь, ампутации были чаще. Кроме того, число смертельных исходов было выше у пациентов, страдающих ревматизмом. Однако эти различия не были значительными

У многих пациентов является ослабленной защита организма в результате приема различных иммунодепрессантов. Примерно 10% пациентов во время имплантации протеза коленного протеза приходилось регулярно принимать кортикостероиды. В результате, риск инфицирования у пациентов с артрозом значительно увеличивается, а некоторые авторы утверждают, что риск инфицирования даже утраивается. Кроме того, ревматики имеют более низкое качество костей, что может привести к проблемам фиксации эндопротеза, особенно в субхондральной области, что, в свою очередь, приводит к ревизиям и, следовательно, к повышенному риску инфицирования. Кстати, и длительная антибиотикотерапия перед операцией порой может спровоцировать появление инфекции, так как появляются резистентные формы возбудителей, и борьба с инфекцией в дальнейшей становится малоэффективной.

  1. Деформации верхних конечностей.
Читайте так же:  Гимнастика при эпикондилите локтевого сустава

Деформации и дефекты верхних конечностей могут приводить к проблемам при послеоперационной мобилизации. Средний возраст этих пациентов при первичной имплантации протеза в среднем на 10 лет меньше, в результате чего протез должен оставаться функциональным в течение более длительного периода времени и, следовательно, вероятность возникновения поздних осложнений (таких как асептическое ослабление или инфекция протеза) является, соответственно, более высокой

  1. Предыдущие операции на колене.

Дополнительными факторами риска развития инфекции протеза является наличие у пациентов предыдущих инвазивных оперативных вмешательств на колене. Хирургические вмешательства или внутрисуставные пункции на соответствующем колене до проведения первичной операции по имплантации протеза коленного сустава приводят к меньшему количеству случаев сохранения первичного протеза и к большей частоте случаев ревизионного протезирования или выполнения артродезов, а также к более высокой смертности. Количество ранее выполненных оперативных вмешательств не играли никакой роли для клинических результатов.

  1. Нарушение предписания лечащего специалиста.

Реабилитационный период чрезвычайно важен для качественного восстановления. Необходимо тщательно соблюдать все рекомендации врача, добросовестно принимать лекарства, помнить о важности ЛФК, о щадящем режиме. Надо быть особо терпеливым и ответственным на этом не менее важном для сустава этапе.

  1. Халатное отношение к выбору клиники и врача.

Операции по эндопротезированию доведены до совершенства и изучены до малейших нюансов. Но эти знания есть только у опытных практикующих врачей, работающих в специализированных ортопедических центрах. Надо внимательно отнестись к выбору клиники, желательно предварительно посетить ее, услышать отзывы больных и поговорить с врачами, которым вы хотите довериться.

Длительная операция способствует появлению инфекции, так, ее продолжительность более 3-х часов значительно увеличивает риск заражения тканей из-за их контакта с окружающей нестерильной средой. Периоперационный риск инфицирования может быть снижен путем предоперационной оптимизации некоторых из вышеуказанных факторов риска. Это включает в себя, как целенаправленное снижение веса пациентов, так и достижение в долгосрочной перспективе оптимальных показателей уровня глюкозы в крови у пациентов с диагностированным сахарным диабетом. Пациенты с хроническим полиартритом до начала лечения должны быть проинформированы о возможности получения более плохих конечных результатов.

У пациентов с ранней инфекцией более часто достигалось сохранение первичного протеза и относительно более часто было успешное использование ревизионных протезов.

Напротив, при поздних инфекциях было выполнено больше артродезов и при этом было зафиксировано больше случаев смертельного исхода. Частота случаев ампутации была примерно одинаковой в обеих группах. Представленные различия являются незначительными.

Прогноз при парапротезной инфекции

Прогноз при парапротезной инфекции достаточно благоприятный, но сохранить функциональность сустава иногда не получается, поэтому инфекционные риски, имеющие место при эндопротезировании, являются большой проблемой в медицине и для социума. Необходимо тщательно подойти к профилактике осложнений эндопротезирования. Она будет заключаться в определенных действиях до госпитализации, во время самого вмешательства и в реабилитационном периоде. Поэтому чрезвычайно важно найти специализированную клинику и опытного квалифицированного врача. Большое значение играет положительный настрой самого пациента и желание активно участвовать в процессе выздоровления. Особенно важна подготовка пациента перед операцией, а затем его настойчивость и добросовестность на этапе восстановлениявосстановления.

Наш опыт лечения перипротезной инфекции коленного сустава

Видео (кликните для воспроизведения).

Автор: Клюшин Николай Михайлович, Абабков Юрий Владимирович, Ермаков Артем Михайлович

Бесплатный доступ

Цель. Клиническое обоснование эффективности дифференцированного использования различных оперативных методик и технических средств фиксации при лечении пациентов с перипротезной инфекцией с учетом локального статуса костной ткани и параартикулярных тканей. Материалы и методы. В основу работы положен опыт хирургического лечения 97 больных с перипротезной инфекцией коленного сустава, пролеченных в РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова в период с 2004 по 2016 год. В зависимости от степени повреждения костной ткани после удаления импланта больные распределены на три группы. Первая (n = 32; 33 %) — с типом F1 и Т1 по классификации AORI (Anderson Orthopaedic Research Institute, США); вторая — с типом F2A и Т2А (n = 16; 16,5 %), F2B и Т2В (n = 26; 26,8 %); третья — с дефицитом кости F3 и Т3 (n = 23; 23,7 %). У пациентов первой группы выполнен только дебридмент, второй группы — двухэтапное ревизионное протезирование с установкой промежуточного спейсера, третьей группы — артропластика в сочетании с остеосинтезом аппаратом Илизарова.

Коленный сустав , имплант , инфекция , дебридмент , ревизионное протезирование , артропластика , аппарат илизарова , антибиотикотерапия

Короткий адрес: https://readera.ru/142221013

IDR: 142221013 | DOI: 10.18019/1028-4427-2019-25-2-162-171

Клинические рекомендации перипротезная инфекция в области крупных суставов конечностей

Инфекционный процесс (параэндопротезная инфекция)

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей.

Инфекция в области эндопротеза (нагноение) — тяжёлое осложнение. Его лечение является сложным, длительным и дорогостоящим.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Sustalaif. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Риск развития параэндопротезного инфекционного процесса особенно повышен у пациентов с такими сопутствующими заболеванием, как ревматоидный артрит, которые принимают гормональные препараты.

Инфекционные осложнения проявляются болью, отеком, покраснением в месте развития инфекции, резким нарушением опорной и двигательной функции конечности. Развивается септическая нестабильность эндопротеза. Когда гнойный процесс переходит в хроническую фазу, формируется свищ, из которого постоянно или периодически выделяется гной.

Консервативное лечение при этом является практически неэффективным. Формируется хронический постоперационный остеомиелит (гнойное воспаление кости в области эндопротеза). В большинстве таких случаев приходится делать повторную операцию — удаление эндопротеза.

После этого вместо ожидаемого появления нового сустава у человека в этой области не остаётся даже сустава больного, лишь «пустое место», да ещё и хронический гнойный очаг. Резко страдает опорная и двигательная функция конечности, конечность укорачивается.

В результате пациент остаётся тяжёлым инвалидом.

Как видно на приведенной рентгенограмме, после удаления эндопротеза остаётся «пустое место» в области бывшего тазобедренного сустава.

Зелёным цветом на компонентах удалённого эндопротеза окрасились места контакта с гноем.

В последнее время более успешно бороться с парапротезной инфекцией стало возможным благодаря использованию так называемых артикулирующих спейсеров (спейсеров суставов).

Читайте так же:  Болезни связок коленного сустава

Это временные эндопротезы, изготовленные из костного цемента (полиметилметакрилата) с добавлением антибиотиков.

При повторных попытках протезировать сустав, даже спустя годы после затихания гнойно-воспалительного процесса, возможен рецидив.

Вывих эндопротеза

Т.к. искусственный сустав не является полноценной заменой суставу настоящему, то его функциональные возможности, соответственно, ниже. При некоторых неосторожных движениях в суставе может произойти вывих эндопротеза. Как и при вывихах в натуральных суставах, считается, что вывихивается дистальный компонент протеза по отношению к проксимальному (например, в тазобедренном эндопротезе вывихивается головка эндопротеза).

Поэтому после операции эндопротезирования тазобедренного сустава строго не рекомендуют сгибать ногу в тазобедренном суставе более чем на 90°, а также ротировать ногу вовнутрь.

Вывих может также произойти при падении.

При произошедшем вывихе, его вправляют под наркозом. После этого ногу иммобилизируют. По окончании острого периода всегда сохраняется риск повторных вывихов. Если закрытым путём не удаётся вправить вывих, делают операцию открытого вправления вывиха.

Перелом эндопротеза

Может ломаться ножка либо шейка эндопротеза. Это обусловлено т.н. «усталостью» металла, развивающейся вследствие постоянных нагрузок на металлоконструкцию.

Даже протезы из самых прочных сплавов не застрахованы от подобных осложнений.

Нестабильность компонентов эндопротеза (асептическая нестабильность, расшатывание эндопротеза)

При стоянии или ходьбе на эндопротез ложится большая нагрузка, в соединении между костью и эндопротезом происходят микродвижения. Вследствие этого эндопротез расшатывается. Может расшататься как ножка (бедренный компонент), так и чашка (вертлужный компонент) протеза. Ножка эндопротеза может разрушить стенку кости, в которой расположена — возникает перипротезный (парапротезный) перелом.

При развившейся нестабильности эндопротеза требуется повторная операция — ревизионное эндопротезирование.

При перипротезном переломе потребуется операция остеосинтеза с последующим длительным ограничением физической активности.

Разрушение вкладыша эндопротеза

Полимерный вкладыш, который расположен между металлическими частями эндопротеза, снижает их трение друг о друга при движениях. Он может стираться, трескаться, вывихиваться.

Это ведёт к децентрации головки эндопротеза (на представленной рентгенограмме видно смещение головки эндопротеза от центра) и нарушению функции конечности.

При таком осложнении требуется повторное оперативное вмешательство с целью замены вкладыша.

Протрузия вертлужной впадины

Это внедрение бедренного компонента протеза (головки) в вертлужную впадину с прободением её стенки и выходом в полость малого таза.

Такое осложнение резко нарушает функцию сустава (делает её фактически невозможной), а также чревато повреждением органов малого таза.

Изменение длины оперированной конечности

Может наблюдаться как укорочение, так и удлинение оперированной конечновти.

Подобное осложнение может возникать при неправильной установке эндопротеза. В таком случае может потребоваться новая операция.

Также такое осложнение может быть обусловлено ослаблением околосуставных мышц. В этом случае необходимо укрепление этих мышц физическими упражнениями.

Контрактура протезированного сустава (ограничение движений)

Возникает при оссификации (окостенении) околосуставных мягких тканей.

В этом случае сохраняется опорная функция конечности, но резко ограничивается объём движений в протезированном суставе.

Послеоперационный неврит(тракционная нейропатия)

Это воспаление нервов, проходящих вблизи сустава вследствие травматизации (перерастяжения или сдавления) их во время операции.

Тромбоз глубоких вен конечности

После операции в оперированной конечности могут образовываться тромбы в венах, вследствие уменьшения движений (т.к. при низкой физической активности плохо работает мышечно-венозная «помпа» — насос, помогающий движению крови в венах нижних конечностей). При этом в венах происходит застой крови, кровь становится гуще, в результате образуются тромбы.

Поэтому, рекомендована ранняя активация больного, а также профилактический прием противосвёртывающих средств (антикоагулянтов).

В результате венозного тромбоза может развиться наиболее грозное осложнение — тромбоэмболия лёгочной артерии.

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Смертельное осложнение, к счастью, редкое (до 0.05%). Причина его кроется в том, что после эндопротезирования у больных резко повышается способность к образованию тромбов.

Если такой тромб отрывается от стенки кровеносного сосуда и с током крови попадает в легкие, нарушается процесс поступления кислорода в организм, и пациент погибает.

Всем больным после эндопротезирования вводят антикоагулянты, «разжижающие» кровь и резко уменьшающие риск такого осложнения.

Перипротезная инфекция в области крупных суставов конечностей

Диагностика

Диагноз парапротезной инфекции ставят на основании жалоб пациента, анамнестических данных (факта эндопотезирования), результатов дополнительных методов исследования (физикальных, инструментальных, лабораторных). Диагностика не всегда легкая – причиной тому являются:

  • стертые формы патологии;
  • неспецифичность результатов дополнительных методов исследования.

При сборе анамнеза врачом пациент должен сообщить следующие важные детали:

  • когда появились первые жалобы;
  • наблюдалось ли изменение симптоматики;
  • проводилось ли лечение.

При физикальном обследовании определяются такие характеристики, как:

  • при осмотре – общий вид сустава, характеристики кожных покровов (цвет), наличие или отсутствие видимого воспаления, участков некротического поражения, свищевых ходов и так далее, сохранность функции сустава;
  • при пальпации (прощупывании) – наличие или отсутствие болезненности, припухлости, повышения температуры тканей.

Помимо этого, отмечаются:

  • тахикардия – учащенное сердцебиение;
  • тахипноэ – учащенное дыхание.

Микробиологический анализ синовиальной жидкости (внутрисуставного содержимого) нередко отрицательный, так как суставную поверхность покрывают биопленки.

Дифференциальную (отличительную) диагностику парапротезной инфекции чаще всего проводят с такими патологиями, как:

  • внесуставное инфекционно-воспалительное поражение мягких тканей;
  • опухоли различного генеза;
  • воспалительное поражение лимфатической системы.

Лечение парапротезной инфекции

Хирургическое вмешательство в данном случае не требуется.

Лечение при глубокой форме описываемого заболевания только оперативное. В целом тактика зависит от таких факторов, как:

  • тип поражения;
  • время возникновения патологии;
  • наличие или отсутствие нестабильности сустава;
  • локализация и размер гнойных затеков;
  • состояние костей и мягких тканей;
  • резистентность (устойчивость) патогенного возбудителя к антибактериальным препаратам.

Методы операции могут быть следующие:

  • ревизия (осмотр) с санацией (очищением) и сохранением импланта;
  • ревизионное эндопротезирование (замена протеза);
  • артродез (удаление протеза);
  • ампутация (удаление костей или их фрагментов, которые принимали участие в формировании сустава).

Ревизия с сохранением импланта выполняется при таких условиях, как:

  • раннее инфицирование;
  • ненарушенная стабильность сустава;
  • несущественное поражении фрагментов эндопротеза.

При этом полость сустава вскрывают, осматривают ее, измененные ткани высекают. Полиэтиленовый вкладыш могут заменить (нередко – вместе с головкой протеза).

Повторное эндопротезирование показано при инфекции:

  • хронической поздней;
  • острой гематогенной (при поступлении микроорганизмов к суставу с током крови).

Во время такого вмешательства имплант меняют в 1, 2 или 3 этапа. Как правило, проводят двухэтапное эндопротезирование:

  • на первом этапе осуществляют ревизию раны;
  • назначают курс антибиотикотерапии, после его прохождения проводят операцию по имплантации нового протеза.
Читайте так же:  Блокада фасеточных суставов

Артродез сустава проводят при таких условиях, как:

  • рецидивирующая инфекция;
  • нечувствительность возбудителя к антибиотикам.

При этом эндопротез удаляют, а концы костей соединят таким образом, что они не двигаются друг по отношению к другу.

Ампутация проводится в случае широкого втягивания кости в патологический процесс, возникновения осложнений и угрозы жизни пациенту.

Развитие патологии

Парапротезная инфекция является разновидностью так называемой имплантат-ассоциированной инфекции – ею называют микрофлору, обладающую способностью формировать колонии на протезе. Для бактерий, которые буквально прилипают к импланту, характерно свойство продуцировать биофильмы – специфические биологические пленки, которые покрывают поверхность чужеродных материалов в организме пациента.

Различают два механизма формирования таких биопленок:

  • взаимодействие возбудителей и поверхности протеза происходит за счет физических механизмов – сил поверхностного натяжения, водородных связей, электростатического поля и так далее;
  • бактерии вступают в химическое взаимодействие с белками тканей, которые непосредственно контактируют с эндопротезом.

Во втором варианте механизм «сцепления» бактерий с имплантом развивается следующим образом. После имплантирования фрагменты эндопротеза довольно быстро покрываются слоем белков – в основном это альбумины. Так как микроорганизмы массово устремляются к этим белкам, через некоторое время на поверхности эндопротеза формируются бактериальные колонии.

Процесс проходит поэтапно. Так, сперва поверхность импланта «населяют» аэробные возбудители (те, которые могут жить при наличии кислорода), затем в глубоких слоях биофильма заселяются анаэробы (возбудители, проживающие в бескислородной среде).

Со временем биопленка становится все более выраженной. Из-за этого, а также под влиянием каких-то внешних факторов (например, обычного трения) ее фрагменты отделяются от поверхности протеза и распространяются по окружающим тканям, такой процесс называется диссеминацией. Именно благодаря подобному распространению инфекция является устойчивой к лечению.

Сотрудники Новосибирского НИИТО разработали еще одну классификацию, согласно которой выделяют три вида парапротезной инфекции:

  • ранний острый – возникает в первые 3 месяца после операции;
  • поздний острый – развивается в течение 3-12 месяцев с момента проведения эндопротезирования;
  • хронический – его диагностируют через 1 год и более после операции.

По форме парапротезная инфекция может быть:

  • флегмоноподобная – с гноеобразованием;
  • свищевая – с формированием свища (патологического хода в тканях, который ведет от эндопротеза до поверхности кожи);
  • латентная – скрытая;
  • атипичная – с течением, отличающимся от классического, которое будет описано ниже.

Поверхностная инфекция протекает без вовлечения в патологический процесс эндопротеза, поражает только кожу и подкожную жировую клетчатку, хорошо поддается консервативной терапии. Клиницисты считают ее параэндопротезной инфекцией, которая предшествует поражению мягких тканей в области имплантированного сустава.

Симптомы

Проявления парапротезной инфекции во многом напоминают клинику классического инфекционного процесса независимо от места его возникновения. В целом симптомы зависят от таких факторов, как:

  • период возникновения инфекции:
  • глубина распространения процесса.

Поверхностный тип инфекции возникает в период восстановления после операции. При этом наблюдается воспалительный процесс со стороны мягких тканей без втягивания в него имплантированного сустава. Проявлениями являются:

  • гиперемия (покраснение) кожных покровов в области сустава;
  • локальная (местная) припухлость;
  • повышение местной температуры;
  • боли;
  • нарушения со стороны раны.
  • может медленно заживать;
  • края нередко расходятся;
  • при абсцедировании (нагноении) появляется гнойное отделяемое;
  • в ряде случаев наблюдается формирование участков поверхностного некроза (омертвения).

Глубокая форма парапротезной инфекции может развиваться и в раннем послеоперационном периоде, и через довольно длительное время после хирургического вмешательства. При ней поражаются мышцы и фасции в области имплантированного сустава. Помимо местных признаков, которые перекликаются с признаками при поверхностной форме патологии, наблюдается нарушение функции конечности.

  • гипертермия (повышение температуры тела). Зачастую она достигает 38 градусов по Цельсию, иногда выше;
  • озноб. Его сочетание с повышением температуры тела называется лихорадкой;
  • общая слабость;
  • чувство разбитости;
  • ухудшение работоспособности.

Глубокий и поверхностный процессы могут развиваться одновременно.

Причины

и некоторые другие.

Выявлено, что имеется связь между разновидностью возбудителя и видом протеза. Это объясняется биологической склонностью патогенных (и не только) микроорганизмов к адгезии (прилипанию) к инородным материалам, которые находятся в тканях пациента. Вот несколько примеров:

  • в области металлических имплантов или их отдельных частей чаще всего развивается инфекционный процесс, спровоцированный золотистым стафилококком ;
  • в зоне полимерных имплантов активизируется эпидермальный стафилококк

Наиболее значимыми в возникновении парапротезной инфекции являются следующие общие особенности хирургического вмешательства:

  • длительность операции более 3 часов – из-за увеличения времени контакта тканей с инфицированной внешней средой увеличивается вероятность их заражения;
  • общая реакция организма на стресс, которым является любое хирургическое вмешательство;
  • интраоперационные осложнения – например, кровотечение из поврежденных сосудов;
  • технические трудности из-за особенностей конкретного организма.

К частным особенностям имплантирования эндопротеза, способствующим развитию парапротезной инфекции, относятся следующие:

  • организм реагирует на чужеродный элемент, которым является суставной протез;
  • имплант может травмировать мягкие ткани, а это способствует проникновению в них патогенной микрофлоры.

Нарушение микроциркуляции приводит к ухудшению восстановления тканей, пораженных микроорганизмами. Зачастую оно наблюдается при сосудистых и эндокринных нарушениях – как правило, это:

  • васкулит – воспалительное поражение стенки сосудов с их последующим нарушением;
  • сахарный диабет – нарушения обмена углеводов из-за дефицита инсулина

Иммунодефициты играют непосредственную роль в возникновении парапротезной реакции – она способна развиться при наименьших нарушениях защитных сил организма. Это иммунодефицитные состояния:

Ухудшение иммунитета может быть обусловлено и врачебными назначениями в перед- и послеоперационном этапе – это:

  • переливание крови;
  • лекарственная терапия.

Что касается роли особенности лекарственной терапии перед операцией, то выраженную негативную роль может сыграть длительное применение антибиотиков перед эндопротезированием. При этом микрофлора становится устойчивой к антибактериальным препаратам, и их применение в послеоперационном периоде с целью профилактики инфекций мало- или совсем неэффективно.

Прогноз

Прогноз при парапротезной инфекции в целом благоприятный, но в ряде случаев касательно сохранения функции конечности – сомнительный. Выздоровление наступает:

  • при ревизии эндопротеза – у 18-83% больных;
  • при повторном протезировании – у 73-94%;
  • при выполнении артродеза – у 85%.
Видео (кликните для воспроизведения).

Ревизия искусственного сустава и его повторная установка помогают сохранить функции сустава (сгибание, разгибание и так далее), после артродеза такие функции полностью утрачиваются, но опорные возможности сохраняются.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

Источники

Перипротезная инфекция коленного сустава
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here