Глубокая перипротезная инфекция коленного сустава

Сегодня мы полностью разберем вопрос: "глубокая перипротезная инфекция коленного сустава" с точки зрения узких специалистов.

Перипротезная инфекция коленного сустава

Лечение глубокой перипротезной инфекции коленного сустава Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Гной в послеоперационной ране говорит о развитии инфекционных осложнений. В ортопедии и травматологии они тяжело поддаются лечению и приводят к инвалидизации пациентов.

Инфекции после эндопротезирования бывают поверхностными или глубокими, острыми или хроническими, развиваться в раннем или позднем послеоперационном периоде.

Если после эндопротезирования у вас появился гной в шраме, повысилась температура и возникли боли в ноге – немедленно идите к врачу. Тот осмотрит вас, назначит нужные исследования и выяснит, насколько тяжелое у вас состояние. Вам придется лечь в стационар и пройти курс лечения.

По разным данным, частота развития ранней парапротезной инфекции после первичной замены крупных суставов составляет 0,3-0,5%, после ревизионной – 9%. Воспалительные процессы выявляют в течение первых трех недель после хирургического вмешательства.

Если говорить о частоте развития поздних инфекционных осложнений, то чаще всего они возникают в первые два года после эндопротезирования (1,63% пациентов).

Частота инфекционных осложнений на протяжении нескольких десятилетий остается неизменной. Однако заметно увеличилось общее количество артропластик, выросло и общее число осложнений.

Факт! Как показали научные исследования, риск развития инфекционных осложнений зависит от вида эндопротеза. Выяснилось, что в общей сумме имплантация отечественных моделей приводит к воспалению чаще (3-10% случаев), чем установка импортных (0,3-4,8%).

ИОХВ – это острое или хроническое воспаление, развивающееся в месте разреза или в области, которая подвергалась ятрогенному воздействию в ходе хирургического вмешательства.

Факторы развития ИОХВ:

  • длительность операции более 3 часов;
  • технические трудности во время хирургического вмешательства;
  • интраоперационная кровопотеря более 1 литра;
  • нестабильность установленного эндопротеза;
  • использование дополнительных синтетических и биологических материалов в ходе операции;
  • наличие тяжелых хронических заболеваний.

Воспалительные процессы, которые не распространяются на прооперированный сустав, можно победить без ревизионного эндопротезирования. Если же инфекция затрагивает костную ткань, компоненты эндопротеза, остатки суставной капсулы или другие части коленного или тазобедренного сустава – лечить ее будет крайне тяжело.

Существует ряд факторов, которые отягощают состояние пациента, замедляют выздоровление и ухудшают прогноз: снижение иммунитета, перенесенные операции, частое лечение антибиотиками.

Стойкость обнаруженной микрофлоры к антибактериальным средствам, плохое кровообращение в области сустава, массивные гнойные очаги тоже осложняют терапию.

В ортопедии и травматологии используют несколько классификаций ИОХВ. Систематизация и отнесение инфекции к конкретному виду помогает врачам оценить тяжесть состояния пациента. Классификация Coventry-Fitzgerald-Tsukayama самая распространенная.

Таблица 1. Типы глубокой парапротезной инфекции по Coventry-Fitzgerald-Tsukayama.

По распространенности инфекции бывают эпифасциальными (поверхностными) и субфасциальными (глубокими). Могут сопровождаться тотальной, бедренной или тибиальной нестабильностью.

Возникают в первый месяц после эндопротезирования. Характеризуются развитием воспаления в мягких тканях нижней конечности. Сам бедренный или коленный сустав остается интактным, то есть не вовлекается в патологический процесс.

Причиной осложнения чаще всего является занесение в рану патогенных микроорганизмов во время хирургического вмешательства или в послеоперационном периоде.

  • некроз кожных покровов;
  • лигатурные свищи;
  • расхождение краев раны;
  • подкожная гематома.
  • некроз парапротезных тканей;
  • глубокие свищи;
  • инфицированная субфасциальная гематома.

Факт! Незначительная болезненность, локальная припухлость, покраснение и гипертермия кожи в области шрама обычно указывают на поверхностную инфекцию, которая поддается лечению.

Появление лихорадки, спонтанное расхождение швов и сильные боли в ноге позволяют заподозрить воспаление глубоких тканей. В этом случае прогноз менее благоприятный.

При патологии воспаление распространяется на полости и оболочки прооперированного сустава, остатки синовиальной оболочки, кости в месте фиксации эндопротеза и прилегающие мягкие ткани.

Причиной осложнения является колонизация поверхностей сустава патогенной микрофлорой. Бактерии могут попадать из внешней среды или заноситься гематогенным путем.

Так выглядит инфекция на рентгене.

Инфекции протезированного сустава самое грозное осложнение среди всех ИОХВ. Они не поддаются консервативной терапии, поэтому лечить их приходится хирургическим путем.

Существует три метода лечения инфекций протезированного сустава: ревизия раны без удаления импланта, ревизионное одноэтапное и двухэтапное эндопротезировение.

На наличие инфекционного процесса в области послеоперационной раны указывают гнойные выделения, боль, припухлость и локальное повышение температуры. Все эти симптомы появляются как при глубоких, так и при поверхностных инфекциях.

Большую роль в дифференциальной диагностике свищевых форм инфекции играет рентгенофистулография. С ее помощью можно определить размер, форму и расположение свищей, выявить гнойные затеки и их связь с очагами костной деструкции. Это позволяет отличить поверхностные ИОХВ от глубоких.

Хирургическое вмешательство в данном случае не требуется.

Лечение при глубокой форме описываемого заболевания только оперативное. В целом тактика зависит от таких факторов, как:

  • тип поражения;
  • время возникновения патологии;
  • наличие или отсутствие нестабильности сустава;
  • локализация и размер гнойных затеков;
  • состояние костей и мягких тканей;
  • резистентность (устойчивость) патогенного возбудителя к антибактериальным препаратам.

Методы операции могут быть следующие:

  • ревизия (осмотр) с санацией (очищением) и сохранением импланта;
  • ревизионное эндопротезирование (замена протеза);
  • артродез (удаление протеза);
  • ампутация (удаление костей или их фрагментов, которые принимали участие в формировании сустава).

Ревизия с сохранением импланта выполняется при таких условиях, как:

  • раннее инфицирование;
  • ненарушенная стабильность сустава;
  • несущественное поражении фрагментов эндопротеза.

При этом полость сустава вскрывают, осматривают ее, измененные ткани высекают. Полиэтиленовый вкладыш могут заменить (нередко – вместе с головкой протеза).

Повторное эндопротезирование показано при инфекции:

  • хронической поздней;
  • острой гематогенной (при поступлении микроорганизмов к суставу с током крови).

Во время такого вмешательства имплант меняют в 1, 2 или 3 этапа. Как правило, проводят двухэтапное эндопротезирование:

  • на первом этапе осуществляют ревизию раны;
  • назначают курс антибиотикотерапии, после его прохождения проводят операцию по имплантации нового протеза.

Артродез сустава проводят при таких условиях, как:

  • рецидивирующая инфекция;
  • нечувствительность возбудителя к антибиотикам.

При этом эндопротез удаляют, а концы костей соединят таким образом, что они не двигаются друг по отношению к другу.

Ампутация проводится в случае широкого втягивания кости в патологический процесс, возникновения осложнений и угрозы жизни пациенту.

Развитие патологии

Парапротезная инфекция является разновидностью так называемой имплантат-ассоциированной инфекции – ею называют микрофлору, обладающую способностью формировать колонии на протезе.

Для бактерий, которые буквально прилипают к импланту, характерно свойство продуцировать биофильмы – специфические биологические пленки, которые покрывают поверхность чужеродных материалов в организме пациента.

Различают два механизма формирования таких биопленок:

  • взаимодействие возбудителей и поверхности протеза происходит за счет физических механизмов – сил поверхностного натяжения, водородных связей, электростатического поля и так далее;
  • бактерии вступают в химическое взаимодействие с белками тканей, которые непосредственно контактируют с эндопротезом.

Во втором варианте механизм «сцепления» бактерий с имплантом развивается следующим образом. После имплантирования фрагменты эндопротеза довольно быстро покрываются слоем белков – в основном это альбумины.

Процесс проходит поэтапно. Так, сперва поверхность импланта «населяют» аэробные возбудители (те, которые могут жить при наличии кислорода), затем в глубоких слоях биофильма заселяются анаэробы (возбудители, проживающие в бескислородной среде).

Читайте так же:  Повреждение связок правого голеностопного сустава

Со временем биопленка становится все более выраженной. Из-за этого, а также под влиянием каких-то внешних факторов (например, обычного трения) ее фрагменты отделяются от поверхности протеза и распространяются по окружающим тканям, такой процесс называется диссеминацией.

Для систематизации парапротезной инфекции используют классификацию, в которой учитывается время между операцией и проявлениями данной патологии. Согласно такой классификации, различают следующие четыре разновидности парапротезной инфекции:

  • острая послеоперационная. Симптомы инфицирования появляются в течение 1 месяца после операции;
  • поздняя хроническая. Патология появляется в промежуток времени от 1 месяца до 1 года с момента эндопротезирования;
  • острая гематогенная. Первые признаки парапротезной инфекции манифестируются через 1 год и больше после имплантирования искусственного сустава;
  • положительная интраоперационная культура. Наблюдается бессимптомное течение, но бактерии выявлены в двух и более образцах тканей, забор которых провели во время операции.

Сотрудники Новосибирского НИИТО разработали еще одну классификацию, согласно которой выделяют три вида парапротезной инфекции:

  • ранний острый – возникает в первые 3 месяца после операции;
  • поздний острый – развивается в течение 3-12 месяцев с момента проведения эндопротезирования;
  • хронический – его диагностируют через 1 год и более после операции.

По форме парапротезная инфекция может быть:

  • флегмоноподобная – с гноеобразованием;
  • свищевая – с формированием свища (патологического хода в тканях, который ведет от эндопротеза до поверхности кожи);
  • латентная – скрытая;
  • атипичная – с течением, отличающимся от классического, которое будет описано ниже.

Поверхностная инфекция протекает без вовлечения в патологический процесс эндопротеза, поражает только кожу и подкожную жировую клетчатку, хорошо поддается консервативной терапии.

Глубокая перипротезная инфекция коленного сустава

Тотальное эндопротезирование коленного сустава значительно уменьшает болевой синдром и улучшает функцию и качество жизни пациентов с гонартрозом. Одним из тяжелых осложнений после тотальной замены коленного сустава является перипротезная инфекция, которая составляет от 1,0 до 12,4 % [6]. При перипротезном инфицировании встречаются варианты латентно протекающей суставной инфекции, для выявления которой необходимы дополнительные методы исследования и коррекция алгоритма оперативного лечения [4].

Segawa H. в 1999 г. предложил классификацию перипротезной инфекции коленного сустава на основе клинических показателей тяжести симптоматики и временной зависимости между хирургическим вмешательством и возникновением инфекции [5].

1-й тип инфекции может быть выявлен у пациентов во время ревизионной артропластики по поводу предполагаемого асептического расшатывания компонентов эндопротеза при наличии позитивных результатов микробиологического исследования операционного материала и данных гистологического исследования параартикулярных тканей.

2-й тип – ранняя глубокая послеоперационная инфекция; возникает непосредственно в послеоперационном периоде (4–6 недель после операции). Как правило, отмечается у пациентов с проблемным заживлением раны, инфильтрацией вокруг раны и сопровождается болевым синдромом.

3-й тип инфекции возникает также, как и 2-й тип непосредственно в послеоперационном периоде, однако протекает с невыраженной симптоматикой вследствие слабо вирулентной инфекции. Основными симптомами являются суставная боль, отечность, появление экссудата, ригидность или ухудшение функции сустава.

4-й тип – гематогенная хроническая или поздняя вялотекущая инфекция при достаточно удовлетворительной функции сустава после имплантации чаще возникает на фоне хронических очагов инфекции мочевого тракта, полости рта, после перенесенной пневмонии, а также у иммунокомпрометированных пациентов.

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения гнойных осложнений после тотального эндопротезирования коленного сустава.

Материал и методы. С 1995 по 2015 г. в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского наблюдался 31 пациент с перипротезной инфекцией коленного сустава. Женщин – 19, мужчин – 12, в возрасте от 48 до 83 лет.

Для диагностики воспаления в области эндопротеза коленного сустава применяли клинические, рентгенологические, микробиологические, лабораторные и морфологические методы исследования [3].

Клинический диагноз глубокой перипротезной инфекции области коленного сустава основывался при наличии одного из первостепенных и минимум трех второстепенных стандартизированных согласительной конференцией критериев [2].

Первостепенными или достоверными критериями считали наличие свищевого хода, сообщающегося с полостью сустава или два положительных результата посева с фенотипчески идентичными микроорганизмами. Малыми или второстепенными критериями перипротезной инфекции в нашей работе являлись:

— повышение уровня С-реактивного белка в плазме крови и скорости оседания эритроцитов ≥ 30 мм /час (СОЭ);

— повышенное процентное количество полиморфноядерных нейтрофилов;

— положительный результат гистологического исследования параартикулярных тканей;

— положительный тест на эстеразу лейкоцитов;

— единичный положительный посев бактерий.

Постоянным отделением из раны после тотального эндопротезирования коленного сустава считали выделения в области хирургического разреза, продолжающиеся более 72 часов (рис. 1) [2].

Рис. 1. Незаживающая рана у пациента Р., 1942 г.р. после тотального замещения коленного сустава

При выборе тактики хирургического лечения перипротезной инфекции коленного сустава проводилось изучение морфологических данных аспирата суставной жидкости [1].

Для лечения перипротезной инфекции коленного сустава на основе комплексного алгоритма диагностики использовали следующие основные методы хирургического лечения (табл. 1).

Методы хирургического лечения перипротезного инфицирования коленного сустава

Характер оперативного метода

Хирургическая санация с сохранением эндопротеза

Двухэтапный метод хирургического лечения

Одноэтапное ревизионное эндопротезирование

Удаление эндопротеза, резекционная артропластика, артродез коленного сустава

Хирургическая санация с сохранением эндопротеза коленного сустава проведена в 6 случаях острого воспаления, в одном из них выполнена замена полиэтиленового вкладыша. Во всех случаях выполнен поздний дебридмент (более 4 недель после появления признаков воспаления) с согласия пациентов и при отказе от проведения двухэтапной ревизии (рис. 2).

а)

б)

в)

Рис. 2. Раннее перипротезное инфицирование правого коленного сустава, пациентка З., 1949 г .р.:

а) незаживающая рана коленного сустава; б) рентгенограмма при поступлении;

в) внешний вид коленного сустава через 2 месяца после хирургической санации

Во время хирургической санации проводили ультразвуковую кавитацию полости коленного сустава с использованием диссектора с встроенной помпой и возможностью одновременного применения растворов антисептиков (чаще 0,1 % раствор Лавасепта). В послеоперационном периоде осуществлялось постоянное проточно-промывное дренирование с периодическим наполнением сустава, путем перекрытия оттока до 10 минут, с периодичностью 1 час и последующей эвакуацией промывной жидкости. Дренаж и удаляли при «негативном» результате на тест-полоске для определения лейкоцитарной эстеразы и отсутствии температурной реакции.

При наличии достоверных клинических проявлений перипротезной инфекции, положительном тесте синовиальной жидкости на эстеразу лейкоцитов, при наличии сегментоядерных нейтрофилов с пролиферацией синовиоцитов и фиброцитов в суставной жидкости и обнаружении более 5 нейтрофилов в поле зрения при гистологическом исследовании операционного материала выполнялась двухэтапная ревизия с использованием цементного спейсера и последующим реэндопротезированием (рис. 3).

Читайте так же:  Замена тазобедренного сустава россия

а)

б)в)

г)

д)

Рис. 3. Пациентка Ф., 1938 г.р. Глубокое перипротезное инфицирование коленного сустава. а) рентгенограмма коленного сустава до операции; б) во время хирургической санации после удаления компонентов эндопротеза и установки артикулирующего цементного спейсера;

в) рентгенограмма коленного сустава после первого этапа; г) рентгенограмма коленного сустава после второго этапа оперативного лечения; д) использование вакуумной терапии с целью профилактики послеоперационной гематомы

Во время первого этапа проводилось удаление бедренного итибиального компонентов эндопротеза, тщательный дебридмент с удалением резидуального цемента с последующей установкой спейсера, импрегнированного антибиотиком. Через 4–6 месяцев, при отсутствии клинических признаков рецидива воспаления, подтвержденных данными лабораторных исследований, выполнялся второй этап хирургического лечения – повторное эндопротезирование коленного сустава.

У пациентов с подозрением на латентно протекающую инфекцию, при наличии дестабилизации компонентов эндопротеза и слабоположительного теста на лейкоцитарную эстеразу, проводилось интраоперационное исследование нативных срезов свежезамороженных параартикулярных тканей. При определении менее 5 нейтрофилов в поле зрения выполнялось одноэтапное ревизионное эндопротезирование (рис. 4), в том числе и с использованием протезов несвязанного типа при отсутствии потери костной ткани.

а)

б)

Рис. 4. Пациент Ч., 1956 г.р. Вялотекущий воспалительный процесс правого коленного сустава после тотального замещения без формирования фистулы а) рентгенограмма при поступлении; б) рентгенограмма правого коленного сустава после реэндопротезирования

Показанием к удалению эндопротеза с последующим артродезом коленного сустава являлись случаи длительного вялотекущего воспалительного процесса с наличием контрактуры, рецидивы воспаления после предшествующих санирующих операций, выявление остеокластов при цитологическом исследовании аспирата суставной жидкости. Во время операции проводилась широкая ревизия с удалением всех компонентов эндопротеза, фиксирующих материалов и нежизнеспособных тканей. После адаптации суставных поверхностей в функционально выгодном положении (сгибание от 00–100, наружная ротация стопы 100–150, вальгусное отклонение под углом 50–70) проводится артродез коленного сустава с применением аппаратов внешней фиксации из четырехкольцевых опор или погружных металлических конструкций (интрамедуллярный штифт или чрезмыщелковая пластина).

Методы стабилизации коленного сустава после удаления эндопротеза представлены в табл. 2.

Методы стабилизации коленного сустава после удаления эндопротеза коленного сустава

Всем пациентам после оперативного лечения проводили ступенчатую антибактериальную терапию с учетом бактериологического исследования в течение 2-х недель внутривенно, затем в течение 4–6 недель продолжался пероральный прием антибиотиков.

Помимо антибактериальной терапии проводили коррекцию иммунного статуса пациентов с использованием иммуномодуляторов, на основании исследования фагоцитоза и субпопуляции лимфоцитов.

С целью профилактики послеоперационной гематомы у пациентов после хирургической санации с сохранением или возобновлением эндопротеза коленного сустава использовали метод локального отрицательного давления. Вакуумный аппарат устанавливали на постоянное отрицательное давление 125 мм рт. ст. Лечение продолжали в течение 5–7 дней.

Результаты и обсуждение. Результаты хирургического лечения перипротезной инфекции коленного сустава оценены по группам:

I группа: пациенты с сохранением или возобновлением эндопротеза (n=15);

II группа: после удаления эндопротеза с формированием анкилоза коленного сустава (n=16).

В первой группе у пациентов с сохранением или возобновлением эндопротеза коленного сустава положительные результаты и купирование воспалительного процесса отмечены в 86,7% случаев.

Во второй группе, после удаления эндопротеза и артродеза коленного сустава с последующим формированием костного анкилоза, купирование воспалительного процесса отмечено в 87,5 % случаев.

В46,7 % случаев в группе с сохранением или возобновлением эндопротеза больные передвигались без использования дополнительных средств опоры. В отличие от группы после удаления эндопротеза с формированием анкилоза коленного сустава только в 26,7 % случаев пациенты не использовали дополнительные средства опоры.

Дифференцированный подход к хирургическому лечению глубокой перипротезной инфекции коленного сустава позволил получить благоприятные результаты и стойкое купирование воспалительного процесса с частичным или полным восстановлением функции конечности в 87,1 % случаев.

Технологии оперативного лечения, позволяющие сохранить или возобновить эндопротез, демонстрируют лучшие функциональные результаты по сравнению с методами, предполагающими удаление имплантата.

Актуальным является вопрос о преимуществах одномоментного или двухэтапного методов лечения перипротезной инфекции коленного сустава в тех или иных клинических случаях.

Выполнение хирургической санации с заменой полиэтиленового вкладыша в течение 3–4 недель после появления признаков острой инфекции позволяет с большой вероятностью добиться купирования воспаления. В течение последующего времени шансы на успех сохранения эндопротеза уменьшаются.

Видео (кликните для воспроизведения).

Важным диагностическим и прогностическим признаком перипротезной инфекции мы считаем наличие повышенного содержания сегментоядерных нейтрофилов в гистологических срезах окружающих протез тканей. Фактически его можно рассматривать как один из «достоверных» критериев перипротезной инфекции.

Спейсеры — временные эндопротезы тазобедренного и коленного суставов

Эндопротезирование колена и ТБС — это сложное хирургическое вмешательство, позволяющие восстановить подвижность сустава и избавиться от хронических болей. Оно является спасением для многих пациентов, поскольку позволяет им вернуться к привычному образу жизни. Но операция сопряжена с некоторыми рисками. Главным ее недостатком является высокий процент послеоперационных осложнений, которые требуют повторного (ревизионного) вмешательства.

Процесс установки спейсера коленного сустава.

Среди всех осложнений инфекционные занимают первое место по тяжести, сложности в лечении и угрозе для здоровья пациента. По разным данным, глубокая перипротезная инфекция развивается у 1-8,5% больных, которым было выполнено эндопротезирование. Ее лечение представляет собой большую проблему и не всегда дает удовлетворительные результаты. Риск реинфекции после ревизионной операции достаточно высок, а пациент рискует снова, уже в третий раз, попасть на операционный стол.

Ранее самой эффективной санирующей операцией была резекционная артропластика с созданием неоартроза. Она предусматривала удаление фрагментов пораженного сустава с частичным сохранением опороспособности конечности. Из-за плохих функциональных результатов от операции начали отказываться. Хирурги стали искать более совершенные и менее травматичные методы санации.

Сегодня «золотым стандартом» лечения перипротезной инфекции является двухэтапное ревизионное эндопротезирование с временной установкой спейсера.

Оно более эффективно, чем одномоментное реэндопротезирование. И, в отличие от резекционной артропластики, позволяет сохранить не только опороспособность, но и подвижность конечности. Двухэтапная ревизионная операция считается самым успешным методом эрадикации возбудителя инфекции. По данным клинических исследований, она позволяет контролировать инфекцию более чем в 90% случаев.

Спейсеры коленного сустава.

Ограничения из-за временности спейсера

Неартикулирующие имплантаты создают ряд ограничений для пациентов, ведь после их установки требуется постоянная иммобилизация нижней конечности. Это приводит к дистрофическим изменениям в мышцах и связках, развитию контрактур. В итоге после второго этапа эндопротезирования возможен неудовлетворительный результат.

Что касается артикулирующих спейсеров, они лишены этого недостатка. Но даже они не могут в полной мере восстановить функции пораженного сустава. Поэтому в период между первым и вторым этапами реэндопротезирования человеку приходится сталкиваться с рядом ограничений. Во-первых, он не может пройти полноценную реабилитацию, поскольку в этом нет смысла. Во-вторых, ему запрещается вести активный образ жизни, заниматься спортом, посещать бани и сауны и т.д.

Читайте так же:  Сколько больничный после коленного сустава

Как долго ходить со спейсером

Удаление временного имплантата обычно выполняют спустя 3-6 месяцев. Прежде чем планировать второй этап реэндопротезирования, врачи исследуют маркеры воспаления в крови (С-реактивный белок, СОЭ) и аспирационную жидкость, полученную из очага инфекции не менее чем через четыре недели после прекращения антибактериальной терапии. При отсутствии признаков инфекции и воспалительного процесса временный имплантат удаляют, а на его место устанавливают постоянный ревизионный эндопротез.

Если на втором этапе врачи выявляют клинические проявления инфекции, больному выполняют повторную хирургическую обработку инфекционного очага. В таком случае еще раз проводят микробиологическое исследование и назначают системную антибиотикотерапию. Возможные варианты дальнейшего лечения врачи согласовывают с пациентов. Больному могут либо повторно установить спейсер, либо сделать операцию, направленную на сохранение опорной функции конечности.

Виды спейсеров, бренды, цены

Временные эндопротезы классифицируют по нескольким критериям:

  • базовому материалу;
  • антибактериальному препарату;
  • технологии производства;
  • количеству компонентов;
  • сохранению функции сустава (артикуляции).

Мы уже выяснили, что для изготовления спейсеров могут использовать разные типы материалов (костный цемент, полиэтилен, металл) и несколько различных антибиотиков. Сегодня предпринимаются попытки внедрить в их состав антисептики и металлы с антимикробной активностью (серебро, медь, цинк), однако таких научных работ пока что немного.

В зависимости от технологии производства выделяют:

  1. Преформированные имплантаты. Производятся в заводских условиях. Такие спейсеры отличаются высокой однородностью базового материала и равномерным распределением антибиотика по всему его объему. В них соблюдается точная пропорция компонентов. К недостаткам преформированных имплантатов относится их высокая стоимость и невозможность индивидуального подбора антибиотиков (или их комбинаций).
  2. Динамические спейсеры. Изготавливаются из костного цемента непосредственно во время операции. Сегодня выпускаются промышленные наборы для их изготовления, состоящие из специальной формы, дозы костного цемента и растворителя. Применение динамических эндопротезов позволяет хирургу добавлять в цемент нужное количество антибиотика, который соответствует характеру и чувствительности возбудителя.

Prostalac® Hip System (DePuy)

К преформированным имплантатам относятся Prostalac® Hip System (DePuy), а также артикулирующие спейсеры коленного и тазобедренного сустава Vancogenx (TECRES®). Они имеют более высокую стоимость, чем промышленные наборы для изготовления динамических имплантатов, такие как VANCOGENX-SPACER KNEE и Spacer-K (TECRES®).

VANCOGENX-SPACER KNEE и Spacer-K (TECRES®)

Динамические имплантаты являются более эффективным решением для ревизионного эндопротезирования. Они предусматривают использование оптимального антибактериального средства. Однако их изготовление и установка требуют особых навыков и профессионализма оперирующего хирурга и всего персонала учреждения.

Виды временных эндопротезов по уровню артикуляции:

  1. Неартикулирующие (статические). Не восстанавливают подвижность сустава и требуют постоянной иммобилизации конечности после установки. Их использование сопряжено с риском формирования контрактур и дистрофических изменений мышц. Поэтому от применения статических спейсеров стараются отказываться. Сегодня их устанавливают лишь по особым показаниям: при рецидивирующем инфекционном процессе, больших костных дефектах, повреждениях связочного аппарата, которые сопровождаются нестабильностью в суставе.
  2. Артикулирующие (мобильные). Состоят из нескольких компонентов, что позволяет сохранить мобильность сустава и анатомо-функциональные взаимоотношения в конечности. После установки артикулирующего спейсера пациент может свободно передвигаться. Это снижает риск формирования контрактур и мышечных дистрофий, улучшая прогноз окончательной ревизии. Отметим, что уставнока артикулирующих имплантатов возможна только при сохранности связочного аппарата сустава.

Сегодня в клинической практике начинают использоваться артикулирующие спейсеры, изготовленные по индивидуальным параметрам (с применением 3D-моделирования). По сравнению с преформированными, они лучше заполняют костные дефекты, обеспечивают лучшую опорную и двигательную функции конечности. Их стоимость в несколько раз ниже, чем у заводских спейсеров, а эффективность использования — выше. Однако применение индивидуальных артикулирующих имплантатов пока что не приобрело больших масштабов из-за сложностей в изготовлении.

Что такое спейсер

Спейсеры — это временные эндопротезы коленного и тазобедренного суставов, сделанные из биосовместимых материалов (костного цемента, полиэтилена, металлов) с включением в состав антибиотика. Их устанавливают пациентам с перипротезной инфекцией сразу после удаления инфицированного эндопротеза. Установка временного имплантата выполняется на первом этапе ревизионного эндопротезирования и обязательно комбинируется с системной антибиотикотерапией.

Спейсеры тазобедренных суставов.

В состав временных эндопротезов включают такие антибиотики:

  • Тобрамицин;
  • Гентамицин;
  • Ванкомицин;
  • Ванкомицин + антибиотик из группы аминогликозидов.

Количество антибиотика в составе спейсера может достигать 20 грамм на 40 грамм базового материала. При сопутствующей грибковой инфекции вместе с антибактериальными препаратами в базовый материал добавляют амфотерицин В в количестве 100-150 мг на каждые 40 грамм.

Установка имплантата, содержащего антибиотик, сокращает длительность системной антибиотикотерапии и тем самым уменьшает токсическое действие антибактериальных препаратов на организм. А ранняя мобилизация пациента, которая становится возможной благодаря имплантации спейсера, помогает избежать контрактур и мышечных дистрофий.

Спейсеры и цемент с антибиотиками.

На первом этапе реэндопротезирования врачи выполняют радикальную хирургическую обработку гнойного очага, удаляют компоненты имплантата и костный цемент. После этого хирурги берут как минимум пять образцов тканей для бактериологического и гистологического исследования. В дальнейшем это позволит им идентифицировать возбудителей инфекции, определить их чувствительность к антибиотикам и подобрать адекватную схему антибиотикотерапии.

Временный эндопротез устанавливают после санации гнойного очага, удаления старого протеза и забора материала для исследования. После этого в течение 7-10 дней рану промывают через дренажные трубки. Получив результаты бактериологического исследования, врачи назначают больному системную антибиотикотерапию. Лечение антибиотиками обычно продолжается 4-6 недель.

Показания к установке

Двухэтапное эндопротезирование с установкой спейсера показано при перипротезной инфекции и септической нестабильности коленного или тазобедренного суставов.

Ревизионные постоянные протезы на рентгене.

Преимущества установки временного эндопротеза:

  • возможность ранней мобилизации пациента;
  • длительное поддержание высокой концентрации антибиотиков в инфекционном очаге;
  • сохранение мобильности сустава;
  • меньший риск реинфекции по сравнению с одномоментным ревизионным эндопротезированием;
  • сохранение объема и структуры околосуставных тканей;
  • сокращение времени пребывания в стационаре.

В случае реинфекции возможна повторная установка спейсера, выполнение резекционной артропластики или артродезирования. При выборе метода хирургического лечения учитывают возраст пациента, состояние его здоровья, сохранность анатомических структур сустава, характер инфекционного процесса. По возможности предпочтение отдают именно реимплантации.

Итоги

Использование временных эндопротезов снижает риск реинфекции при ревизионных операциях на крупных суставах (коленном, тазобедренном). Выполнение двухэтапной операции с установкой временного имплантата гораздо предпочтительнее, чем одномоментное реэндопротезирование.

Динамические спейсеры, изготовленные во время операции, имеют преимущества перед заводскими. Их стоимость гораздо ниже, а эффективность использования — выше. При их изготовлении врачи могут подобрать комбинацию антибиотиков с учетом характера и чувствительности микрофлоры. Это позволяет в разы эффективнее воздействовать на инфекционные агенты.

Читайте так же:  Детский артрит голеностопного сустава

Наш опыт лечения перипротезной инфекции коленного сустава

Автор: Клюшин Николай Михайлович, Абабков Юрий Владимирович, Ермаков Артем Михайлович

Бесплатный доступ

Цель. Клиническое обоснование эффективности дифференцированного использования различных оперативных методик и технических средств фиксации при лечении пациентов с перипротезной инфекцией с учетом локального статуса костной ткани и параартикулярных тканей. Материалы и методы. В основу работы положен опыт хирургического лечения 97 больных с перипротезной инфекцией коленного сустава, пролеченных в РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова в период с 2004 по 2016 год. В зависимости от степени повреждения костной ткани после удаления импланта больные распределены на три группы. Первая (n = 32; 33 %) — с типом F1 и Т1 по классификации AORI (Anderson Orthopaedic Research Institute, США); вторая — с типом F2A и Т2А (n = 16; 16,5 %), F2B и Т2В (n = 26; 26,8 %); третья — с дефицитом кости F3 и Т3 (n = 23; 23,7 %). У пациентов первой группы выполнен только дебридмент, второй группы — двухэтапное ревизионное протезирование с установкой промежуточного спейсера, третьей группы — артропластика в сочетании с остеосинтезом аппаратом Илизарова.

Коленный сустав , имплант , инфекция , дебридмент , ревизионное протезирование , артропластика , аппарат илизарова , антибиотикотерапия

Короткий адрес: https://readera.ru/142221013

IDR: 142221013 | DOI: 10.18019/1028-4427-2019-25-2-162-171

Глубокая перипротезная инфекция коленного сустава

Увеличение средней продолжительности жизни, несомненно, положительная тенденция настоящего времени, но обратной стороной медали является не всегда высокое качество жизни, особенно в старшем возрасте. Одним из факторов, снижающих это качество, всё чаще становятся заболевания суставов. Боль и ограничение способности к движению при этих заболеваниях со временем значительно осложняют жизнь пациентам. Наиболее эффективным способом лечения в этих случаях считается хирургическое вмешательство. Для лечения пациентов с тяжелыми посттравматическими осложнениями и дегенеративными заболеваниями суставов оптимальным методом считается эндопротезирование. Однако, несмотря на то что после тотального эндопротезирования коленного сустава наблюдается значительное улучшение состояния пациента, существует риск осложнения в виде парапротезной инфекции, при котором увеличиваются сроки и стоимость лечения. Кроме того, инфекционное осложнение может привести к неблагоприятному исходу хирургического лечения. Согласно исследованиям, проведенным в ряде разных центров, после тотального эндопротезирования коленного сустава инфицирование происходило в 0,5-5% случаев [1-3].

I. Uçkay с соавт. выполнили ретроспективный анализ 6101 случая реэндопротезирования крупных суставов с 1996 по 2008 г. Из них 2099 случаев – после эндопротезирования коленного сустава. Всего было удалено 234 (11,15%) протеза коленного сустава, из них по поводу инфекции удалено 24 (1,14%) протеза. Полученные результаты позволили авторам сделать вывод, что парапротезная инфекция – редкое осложнение [4; 5].

Внедрение эндопротезирования в клиническую практику в России происходило постепенно, и первоначальные результаты не внушали оптимизма. По данным H.Н. Корнилова с соавт., частота инфекционных осложнений в некоторых лечебных учреждениях, где выполнялось лишь несколько эндопротезирований в год, достигала 17% [5; 6].

Волошин В.П. с соавт. проанализировали опыт лечения 66 пациентов с тотальным эндопротезированием крупных суставов. В 87,9% случаев (58 пациентов), в сроки от 1,5 до 3 лет после эндопротезирования, отмечалось развитие гнойной инфекции. Глубокое нагноение отмечено у 6 пациентов (9,1%). В итоге 10 пациентам было выполнено артродезирование коленного сустава аппаратом Илизарова [5; 7].

Т.А. Куляба с соавторами проанализировали результаты лечения 44 пациентов, у которых после первичного и ревизионного эндопротезирования коленного сустава развилось инфекционное воспаление. Происходило это в разные сроки, у 18 пациентов (40,1%) в раннем послеоперационном периоде, а у 26 (59,1%) в отдаленном, но так или иначе, купировать воспаление и сохранить эндопротез удалось только у 10 (22,7%) больных. В подавляющем большинстве случаев потребовалось провести двухэтапное хирургическое лечение, которое позволило купировать гнойный процесс в 89,3% случаев. Артродез был выполнен у 4 (9,1%) больных [5; 8].

Инфицирование может происходить через прямую или гематогенную передачу бактериальной флоры. Некоторыми примерами прямой передачи являются: несоблюдение условий стерильности в операционных, передача от инфицированного пациента, небрежность хирургов и обслуживающего персонала. Гематогенное инфицирование наблюдается после эпизода бактериемии. Например, стрептококковая инфекция может развиться после стоматологического вмешательства, стафилококковая – как следствие кожного инфекционного заболевания, энтерококковая и анаэробные инфекции – в результате желудочно-кишечных инфекционных заболеваний и инфекций мочеполовой системы [9].

Отек, боль и дисфункция коленного сустава возникают после эндопротезирования коленного сустава и усиливаются по мере прогрессирования инфекции. На фоне инфекции происходит перипротезный остеолиз, приводящий к нестабильности эндопротеза. У пациентов, не получающих своевременного лечения, может развиться сепсис и опасный для жизни септический шок [10].

На основе метаанализа, проведенного Cancienne J.M. с соавт., описаны исходы лечения 18 533 пациентов с ранними инфекционными осложнениями (в течение 1 года) после тотального эндопротезирования коленного сустава [11]. Среди них:

— 691 пациент (3,7%) умер в стационаре;

— 574 пациентам (3,1%) потребовалась ампутация конечности;

— 852 пациента (4,5%) перенесли артродез коленного сустава;

— 2683 пациентам (14,5%) проведена вторичная хирургическая обработка, без реимплантации;

— 13743 (74,1%) пациента прошли через двухэтапное реэндопротезирование коленного сустава, из них 11420 пациентам (61,6%) в течение 1 года проведено удаление спейсера и реимплантация, а 2323 пациентам (12,5%) оставлен спейсер.

Nodzo S.R. и соавторы, при проведении двухэтапного реэндопротезирования, разделили пациентов на три группы в зависимости от типа используемого спейсера [12]. В первой группе использовались преформованные артикулирующие спейсеры, во второй – спейсеры из цемента изготавливались интраоперационно. В третьей группе – в качестве спейсера использовали автоклавированный бедренный компонент удаленного эндопротеза. Признаки санации инфекционного процесса отметили в первой группе пациентов в 82,7% случаях, во второй группе – в 88,4%. Наименьшее количество положительных результатов отмечено в третьей группе – 79,4%. Таким образом, использование цементных спейсеров, изготовленных интраоперационно с использованием антибиотика по чувствительности флоры, приносит максимально положительный результат.

Цель исследования: провести анализ частоты, структуры и причин возникновения инфекционных осложнений при тотальном эндопротезировании и реэндопротезировании коленного сустава и определить оптимальную тактику лечения при этих осложнениях.

Материал и методы. В Новосибирском НИИТО за период с 2007 по 2016 год было проведено 12 245 операций первичного эндопротезирования коленного сустава. Инфекционные осложнения возникли у 470 (3,84%) человек. При этом эпифасциальная (поверхностная) инфекция была зафиксирована у 252 (2,06%) пациентов. В эту группу включены пациенты с некрозом послеоперационного шва и подкожной клетчатки, лигатурными свищами. В случае распространения процесса в пределах 5-6 см по ходу операционного шва, пациентам проводилась одномоментная санация и ушивание кожного дефекта. В случаях распространения процесса на весь шов, пациентам проводились этапные санационные перевязки до очищения стенок раны с последующим вторичным швом раны. Как результат применения такой методики лечения, у всех пациентов отмечался положительный результат.

Читайте так же:  Как лечить артроз 1 степени плечевого сустава

Группу пациентов с субфасциальной (глубокой) инфекцией, развившейся в разные сроки, составили 218 пациентов (1,8%), что соответствует мировым тенденциям. По нашим убеждениям, в случае глубокой парапротезной инфекции, на фоне сформированной биопленки, эндопротез сохранять бесполезно, и он подлежит удалению. Однако дальнейшая тактика зависит от патологической флоры и других факторов. После удаления выполняется либо одномоментная имплантация нового эндопротеза, либо проведение этапного лечения с целью санации и последующего реэндопротезирования. В случае невозможности выполнения последующего этапа реэндопротезирования, в рассматриваемых случаях выполнялся артродез коленного сустава.

Бактериальное исследование пациентов с глубокой парапротезной инфекцией дало следующие результаты:

· у 172 (78,9%) пациентов была выделена грамположительная кокковая флора: у 113 пациентов – MSSA, у 33 – MSSE, у 8 пациентов – MRSA, и у 18 пациентов – MRSE;

· грамотрицательные палочки (Klebsiella, Pseudomonas, E.coli) были выделены у 33 пациентов (15,1%);

· грамположительные палочки (Korinebacterium, Propionobacter) – у 2 пациентов (0,9%);

· у 11 пациентов (5,0%) была выявлена смешанная флора.

При выборе тактики хирургического лечения больных с глубокой парапротезной инфекцией анализировались сроки возникновения инфекции, степень стабильности компонентов эндопротеза и степень вирулентности возбудителя. Также немаловажную роль в выборе тактики оперативного лечения играли сопутствующая патология и желания самого пациента.

Одномоментное реэндопротезирование после удаления эндопротеза выполнялось пациентам без выраженной сопутствующей патологии, в раннем послеоперационном периоде (до 6 мес.), при отсутствии признаков нестабильности эндопротеза и в случае чувствительности флоры к возможному проведению антибиотикотерапии. В ходе данного вида оперативного лечения выполняли удаление эндопротеза, патологических грануляций мягких тканей и имплантировали новый эндопротез с добавлением в цемент антибактериальных препаратов, подобранных по чувствительности к флоре. В последующем проводили адресную антибиотикотерапию в течение 6 недель.

Этим способом были пролечены 28 пациентов. В 26 случаях инфекция была купирована. У двух пациентов наблюдался рецидив, потребовавший проведения двухэтапного ревизионного вмешательства. Таким образом, выживаемость имплантата составила 93%.

Клинический пример 1. Больная К., 62 года. Выполнено первичное эндопротезирование КС по поводу левостороннего гонартроза III ст.

Через 3 месяца после проведения оперативного лечения развилось осложнение в виде глубокой парапротезной инфекции. По результатам бактериологического исследования выявлен патогенный микроорганизм – MSSA. Больной выполнено удаление эндопротеза и одномоментное реэндопротезирование коленного сустава.

На контрольных осмотрах через 1 год, 3 и 5 лет признаков рецидива инфекции не было.

Двухэтапное ревизионное протезирование коленного сустава это наиболее распространенный способ оперативного лечения при парапротезной инфекции. Метод подразумевает дополнительный этап имплантации цементного спейсера с целью обеспечения «хирургической паузы» для санации полости сустава. Такой вид лечения применялся у большинства пациентов с глубокой инфекцией в различные сроки развития осложнений, при наличии возможности подбора антибиотика и отсутствии выраженной сопутствующей патологии.

В зависимости от степени сохранности связочного аппарата устанавливался артикулирующий либо неартикулирующий спейсер с добавлением антибиотика по чувствительности бактериальной флоры. После первого этапа пациенты получали антибиотикотерапию в течение 6-8 недель. Второй этап лечения – удаление цементного спейсера и реэндопротезирование коленного сустава, проводился по истечении 3-8 месяцев при условии нормализации клинических анализов и отсутствии положительных бактериологических исследований пунктата синовиальной жидкости.

Клинический пример 2. Больная Г., 62 года. Первичное эндопротезирование коленного сустава было проведено по поводу гонартроза III ст. Через 3 года после проведенной операции перенесла рожистое воспаление голени, осложнившееся глубокой парапротезной инфекцией. По результатам бактериологического исследования был выявлен патогенный микроорганизм – MRSA. Больной было выполнено удаление эндопротеза, санация и имплантация цементного артикулирующего спейсера (рис. 1).

Рис. 1. Клинический пример 2. Рентгенограмма коленного сустава после

имплантации артикулирующего спейсера коленного сустава

Антибиотикотерапия поводилась в течение 6 недель. Через 6 месяцев, когда признаки инфекции были полностью купированы, больной выполнен второй этап оперативного лечения – удаление цементного спейсера и реэндопротезирование коленного сустава (рис. 2). На контрольных осмотрах через 1 и 3 года признаков рецидива инфекции не обнаружено.

Рис. 2. Клинический пример 2. Рентгенограмма коленного сустава

после удаления спейсера и реэндопротезирования коленного сустава

За период наблюдения двухэтапное оперативное лечение было проведено 146 пациентам. У 124 пациентов признаки инфекции были купированы. Процедив отмечен у 22 пациентов. С целью купирования инфекционного процесса этим больным выполнялся артродез коленного сустава в аппарате внешней фиксации.

Первично артродез коленного сустава выполнялся пациентам с вирулентной флорой, на поддающейся антибиотикотерапии, с выраженной сопутствующей патологией, позволяющей оперировать пациента только по жизненным показаниям, и в случае желания пациента.

Клинический пример 3. Больная Л., 52 года. Первичное эндопротезирование коленного сустава было проведено по поводу вторичного артрозо-артрита коленного сустава III ст. на фоне ревматоидного полиартрита.

Через 6 месяцев после проведенного оперативного вмешательства у больной развилась глубокая парапротезная инфекция. Учитывая высокую активность основного заболевания, пациентка предпочла отказаться от дальнейших оперативных вмешательств, в связи с чем было выполнено удаление и артродез коленного сустава в аппарате внешней фиксации (рис. 3).

Рис. 3. Рентгенограмма коленного сустава после удаления эндопротеза и артродеза коленного сустава в аппарате внешней фиксации

По различным причинам артродез коленного сустава выполнялся в 66 случаях. В 54 случаях у пациентов сформировался костный анкилоз, и только в 12 случаях отмечалось формирование фиброзного анкилоза или неоартроза. Рецидива инфекции при выполнении артродеза коленного сустава зафиксировано не было.

Результаты. Таким образом, за 10 лет через отделение эндопротезирования коленного сустава Новосибирского НИИТО прошли 470 пациентов с парапротезной инфекцией. Эти пациенты получили следующее лечение:

— 252 (53,6%) пациентам с поверхностной инфекцией проведена вторичная хирургическая обработка, реимплантация эндопротеза не требовалась;

— 26 (5,5%) пациентам проведено одномоментное реэндопротезирование коленного сустава;

— 126 (26,8%) пациентов перенесли двухэтапное оперативное лечение;

— 66 (14,0%) пациентам по различным причинам выполнен артродез коленного сустава.

Ампутаций конечности и летальных исходов, вызванных инфекционным процессом, в отделении не отмечено.

Видео (кликните для воспроизведения).

Заключение. Инфекционные осложнения при первичном протезировании коленного сустава, невзирая на улучшение техники хирургического лечения и проводимой профилактики, остаются достаточно частыми и наиболее тяжелыми осложнениями. Как правило, они приводят к повторным оперативным вмешательствам, а зачастую и к инвалидизации пациентов. Обоснованный выбор хирургической тактики позволяет благополучно справиться с инфекционным осложнением и обеспечить пациенту приемлемое качество жизни.

Источники

Глубокая перипротезная инфекция коленного сустава
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here