Доступ к локтевому суставу

Сегодня мы полностью разберем вопрос: "доступ к локтевому суставу" с точки зрения узких специалистов.

Новости

Оперативный доступ к локтевому суставу по Кохеру. Видеоматериал.

Оперативный доступ к локтевому суставу по Кохеру обычно используется в случаях переломов головки лучевой кости для ее синтеза или протезирования.

Это видео любезно предоставлено ортопедическому порталу Calcaneus доктором Ed Bateman, ведущему хирургу центра хирургии плечевого и локтевого .

В данном видео использовался термин lateral collateral ligament, что нами было переведено как наружная боковая связка локтевого сустава или латеральная коллатеральная связка. В данном случае нам не представляется возможным понять какую именно из 2-х связок наружного комплекса автор видео имел ввиду.
Так же обращаем Ваше внимание на некоторые анатомические образования, о которых упоминалось в тексте.

Артротомия локтевого сустава

Показание.Эмпиема сустава, если нет повреждения костей.

Артротомию сочетают с иссечением капсулы сустава. Её можно выполнить через задне-наружный, задневнутренний и задний доступы (рис. 4-60).

Ещё В.Ф. Войно-Ясенецкий считал передний и задний отделы локтевого сустава (с топогра-

Рис. 4-60. Доступы к локтевому суставу по Лангенбеку (1), по Кохеру (2) и по Олье (3).(Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

Оперативная хирургия конечностей -О- 331

фоанатомических и патологоанатомических позиций) самостоятельными отделами. При гнойном воспалении сустава необходимо отдельно вскрывать и дренировать передний и задний его отделы. Во избежание повреждения локтевого нерва вскрытие заднего отдела локтевого сустава целесообразнее производить с латеральной стороны, в местах выбухания капсулы сустава рядом с локтевым отростком и сухожилием трёхглавой мышцы.

Наиболее удобно и безопасно использовать задненаружный доступ Олье, обеспечивающий широкое раскрытие сустава, но вместе с тем весьма щадящий (см. рис. 4-60).

Техника. Разрез начинают на 6—7 см выше условной линии, соединяющей над мыщелки плечевой кости, и ведут вниз несколько лате-ральнее срединной линии. Далее он проходит через проекцию лучелоктевого сустава и резко отклоняется в медиальную сторону, пересекая основание локтевого отростка. Затем его ведут вниз вдоль локтевой кости, рассекая кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую фасции. Длина разреза 12—15 см. Вдоль волокон расслаивают длинный лучевой разгибатель и вскрывают капсулу сустава в области плечелучевого сустава. Удаляют гной, промывают полость и вводят дренажную трубку в задний отдел сустава.

При доступе Олье отсекают только локтевую мышцу (т. anconeus) и отделяют её от наружного надмыщелка плечевой кости. После этого открывается капсула сустава. Для проведения оперативных вмешательств в области головки и шейки лучевой кости капсулу сустава вскрывают в средней части. При необходимости дренировать медиальный отдел сустава продольный разрез производят строго через внутренний надмыщелок и в сустав входят спереди от надмыщелка, поскольку сзади расположен локтевой нерв.

Дата добавления: 2016-07-09 ; просмотров: 3251 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Экстренная медицина

В области локтевого сустава сравнительно быс­тро развиваются обширные рубцовые ткани и оссификаты. Поэтому открытое вправление вывиха предплечья, как только попытка вправить его обыч­ным способом оказалась безуспешной, является наи­более оправданным.

При застарелых вывихах показана операция Кемпбелла, вправление по типу артропластики или стабилизирующая операция с резекцией суставных поверхностей (рис. 193).

193. Хирургические доступы к локтевому суставу:

1 — продольный задний по Лангенбеку,

2 — задне-латеральный по Олье,

3 — задний дугообразный по Мерфи — Лексеру

Операция Кемпбелла. Отличительные особенности этой операции состоят в том, что доступ к суставу осуществляют задне-наружным разрезом Олье, который начинается по средней линии выше локтевого отростка, а на его верхушке загибается к головке лучевой кости и далее идет вниз на пред­плечье. Сухожильную часть трехглавой мышцы плеча рассекают проксимально и дистально низво­дят. Капсулу сустава отсекают непосредственно у мыщелков плеча. Локтевой нерв оберегается от повреждения. Тщательно освобождается от рубцов и костных разрастаний нижний конец плечевой ко­сти и головка луча, а при необходимости и суставной конец предплечья. После вправления и контроля дви­жений рассеченное сухожилие трехглавой мышцы подшивают несколько ниже места сечения для его удлинения. Восстановительное лечение аналогично лечению после открытого вправления (рис. 194).

194. Схема операции Кемкбелла при застарелом вывихе костей предплечья: а — сухожильная часть трехглавой мышцы отсечена проксимально и отвернута дистально, б — суставные концы плеча и предплечья освобождены от рубцов, вывих вправлен, в — восстановление рассеченного сухожилия трехглавой мышцы с некоторым удлинением путем подшивания его несколько ниже от места

При застарелых вывихах с наличием поврежде­ний суставного хряща и развитием тугоподвижности показана артропластика.

Техника артропластики. Вправление вывиха по типу артро-пластики осуществляют из заднего дугообразного разреза Мерфи—Лексера и отличается он от обычного вправления необ­ходимостью резекции поврежденного хрящевого покрова и час­ти суставных концов костей, образующих локтевой сустав. Объем резекции зависит от давности вывиха и особенно от величины и характера смещения костей предплечья. Артро­пластика может достигнуть своей цели только в том случае, если после частичной резекции суставных поверхностей и вправления вывиха полностью исключена сила давления одного резецированного суставного конца на другой, что позволит избежать в последующем развития тугоподвижности в суставе. Для подавления регенеративной способности резе­цированных концов последние подвергаются одной из. обще­принятых методик механической, термической, химической или биологической обработок (рис. 195).

195. Артропластика локтевого сустава:

1 — доступ к суставу по Мерфи — Лексеру, 2 — локтевой отросток сбит, суставные концы мобилизованы и резецированы, 3 — поверхности их покрыты фасцией, 4 — локтевой отросток фиксирован на прежнем месте

Восстановление функции достигается упорным и систематическим комплексным лечением (лечеб­ная гимнастика, электролечение, физиотерапия, ме­ханотерапия) в сочетании с активной волевой уста­новкой больного, направленной на разработку дви­жений в оперированном суставе.

При застарелом изолированном вывихе головки лучевой кости нередко показана оперативная резек­ция головки. После этой операции, как правило, вос­станавливаются супинационно-пронационные дви­жения предплечья, а также увеличивается объем сгибательно-разгибательных движений в локтевом суставе.

При застарелых вывихах костей предплечья у по­жилых больных оправданы стабилизирующие опе­рации с установкой конечности в функционально выгодное положение.

Атлас травматических вывихов. М.И. Синило, 1979

Доступ к локтевому суставу со стороны локтевого

Комплекс упражнений, направленный на развитие гибкости и подвижности плечевых суставов, вытяжение мышц плечевого пояса и раскрытие грудной клетки.

Читайте так же:  Как оказать помощь при вывихе локтевого сустава

Лечебная физкультура. Плечевой сустав. Ротации.

Бывают моменты когда люди испытывают неприятные и болевые ощущения в области рук, и не знают как с этим быть. Мы настоятельно рекомендуем вам посмотреть видео на нашем сайте, посвященной теме боли в руках.

В нашей специальной рубрике собраны только проверенные видеоматериалы о боли в руках, чтобы помочь вам и вашим близким.

Похожие новости

Укрепление мышц спины / Красивая осанка / Развитие гибкости плечевых суставов. Как избавиться от сутулости / Комплекс для плечевых суставов и формирования красивой осанки. Фото. Комплекс упражнений, направленный на укрепление мышц спины, развитие гибкости позвоночника, раскрытие плечевых суставов и формирование красивой осанки. Укрепление мышц спины / Красивая осанка / Развитие гибкости плечевых суставов. Комплекс упражнений, направленный на развитие гибкости и подвижности плечевых суставов и вытяжение позвоночника. Во. . . .

Плечевой пояс и руки. Массаж при плечелопаточном периартрозе. Фото. Плечелопаточный периартрит. Плечевой периартрит. Комплекс упражнений. Плечевой пояс и руки. Массаж начинается с воротниковой зоны шейного отдела позвоночника. Все начинается с поглаживания, растирания, разминания. Врачи, плохо разбирающиеся в болезнях суставов, при любых жалобах пациента на боли в плечах сразу ставят диагноз «артроз плечевых суставов». Но на самом деле артроз плечевых суставов встречается довольно. . . .

Плечевой сустав. Дисплазия у ребенка Как подобрать и правильно использовать Подушку Фрейка. Фото. Плечевой сустав человека представляет собой шаровидный сустав между плечевой костью и лопаткой. Сустав покрыт эластичной капсулой, укреплен связками и окружающим его мышечным массивом. Плечевой сустав. Врач травматолог-ортопед. Лечение сложных случаев. Однако по статистике до 12% переломов – это переломы плеча, а самой распространённой травмой является вывих, на который приходится до 60%. . . .

Плечевой сустав стабилизация. Плечевой сустав Строение функционирование проблемы решения. Фото. Методика кинезиотейпирования плече-лопаточного комплекса. Стабилизирует плечевой сустав. Применяется для профилактики травм и в восстановительном периоде. Плечевой сустав стабилизация. Свежайшая информация о событиях в мире. Наиболее часто встречающийся вывих – передний, может возникнуть как при травме, так и при неудачном резком движении. Смещение головки кости производится вперед, и заводится под клювовидный отросток, от этого данный тип вывиха зачастую. . . .

Упражнения для коленных суставов. Дэвид Лиф. Боль в лучезапястном суставе. Фото. Лечебная гимнастика при заболеваниях. Коленных суставов. Упражнения для коленных суставов. 26 ноября 2015 Дэвид Лиф. Мастер класс для неврологов. Академия прикладной кинезиологии. Разработка сустава должна начинаться только после того, как спадет отек тканей. Лучше всего начать с пассивной разработки пальцев кисти. Выполняются простые сгибания рукой. Через определенный промежуток времени начинаются активные. . . .

1) Локтевой сустав. Пункция, артротомия. Резекция.

Локтевой сустав образован тремя костями — плечевой, лучевой и локтевой так, что лучевая и локтевая кости сочленяются друг с другом и с плечевой на плечевой кости имеются: 1) с медиальной стороны — блок (trochlea), которому соответствует полулунная вырезка на локтевой кости; 2 ) с латеральной стороны — головка (capitulum humeri), которой соответствует ямка на головке лучевой кости.

ПРОКОЛ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Вкол иглы производят сзади между латеральным краем olecranon и нижним краем epicondulus lateralis humeri, непосредственно над головкой лучевой кости. Верхний заворот сустава пунктируют над верхушкой olecranon, продвигая иглу вниз и кпереди. Прокол сустава по медиальному краю olеcranon не применяют из-за опасности повредить локтевой нерв.

АРТРОТОМИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА Дренирование локтевого сустава при гнойных воспалениях затруднено из-за сложности его конфигурации. Поэтому артротомия длительное время не находила должного признания среди хирургов. Однако опыт хирургов во время Великой Отечественной войны показал, что правильно выполненная артротомия локтевого сустава дает хорошие результаты при лечении гнойных процессов сустава. Вскрытие его производят одним или двумя продольными разрезами, проведенными на середине расстояния между olecranon и надмыщелками плечевой кости. Разрез по медиальному краю olecranon опасен и его следует делать строго послойно, чтобы не повредить n. ulnaris. Операцию производят при согнутом локте. Более широкий доступ к локтевому суставу достигается разрезом Кохера. Разрез начинают на 3—4 см выше наружного надмыщелка плеча и ведут чрез линию сустава и головку лучевой кости. Рассекают суставную сумку; для расширения доступа к этому разрезу добавляют небольшой поперечный разрез, направленный к тыльной поверхности сустава. Этим разрезом создается хороший доступ к плече-лучевому сочленению и переднему отделу суставной сумки.

Повреждения в области локтевого сустава Пункция локтевого сустава

Две важнейшие функции локтевого сустава -это разгибание и сгибание, пронация и супинация. Разгибание (сгибание) проводится в первую очередь в плече-локтевом суставе, в то время как вращательное движение становится возможным благодаря существованию плече-лучевого и луче-локтевого соединения. Хотя в локтевом суставе производятся различные движения, он имеет единую структуру. Суставная капсула охватывает каждую образующую сустав костную поверхность. Поэтому пункция и вскрытие сустава сравнительно просты и возможны из нескольких направлений. Сустав пунктируется при воспалительных процессах, главным образом, для выяснения диагноза или для введения туда медикаментов.

Пункция локтевого сустава сзади. Согнутый под прямым углом локтевой сустав прокалывается радиально с верхушки олекранона непосредственно возле кости. Если игла достигла плечевой кости, то ее кончик находится точно в суставе. Пункция плече-лучевого сустава производится сбоку, при согнутом под прямым углом локте и при пронации кисти. После прощупывания головки лучевой кости на 1,5 см ниже надмы-щелка лучевой кости производят прокол, целясь

иглой в головку лучевой кости. Если игла достигла кости, ее кончик находится в суставе.

Ладонная и медиальная пункция обычно не производится.

Доступы к локтевому суставу

Имеются многочисленные • показания для обнажения локтевого сустава. Это оперативное вмешательство производится многими способами. Необходимому вскрытию сустава по поводу нагноения всегда предшествует пункция, от результата которой зависят особенности вскрытия суставной полости. Удаление гноя и введение прополаскивающего-отсасывающего дренажа может производится из сравнительно небольшого разреза. Для резекции суставных поверхностей и для артродеза требуется более широкое вскрытие. Вскрытие сустава, требующееся для экстирпации небольших кусков кости и свободных суставных тел, сравнительно простое и небольших размеров. Для осмотра всей суставной поверхности и для ее полной реконструкции необходимо обеспечить достаточно широкий доступ.

Читайте так же:  Воспаление мышц суставов

Доступ к локтевому суставу сзади применяется в двух вариантах. Если на основании результатов пункции имеется необходимость вскрытия сустава, то это производится разрезом радиально от вершины олекранона, параллельно ходу сухожильных волокон трехглавой мышцы. После кожного разреза скальпель углубляется непосредственно к кости, при этом пересекается и суставная капсула. Если применяется прополаскивающий-отсасывающий дренаж, то прополаскивающую трубку проводят по направлению к трехглавой мышце, в то время как отсасывающую трубку выводят из сустава на медиальной стороне верхушки олекранона.

Широкое обнажение локтевого сустава и, главным образом, части, связанной с плечевой костью, производится сзади. Больного укладывают на живот, на плечо накладывается пневматический жгут. Под локоть кладется валик. Если необходимо обнажить поверхность плечевой кости под олекраноном, то кожный разрез начинается на 5 см дистальнее верхушки олекранона. Если этого не требуется, то достаточно начать разрез у верхушки олекранона и провести его по оси плечевой кости до середины плеча (рис. 8-220). Под кожеи обнажается сухожилие трехглавой мышцы.

Наиболее широкий доступ получается при пересечении олекранона. Перед этим при помощи спирального сверла толщиной 3,5 мм просверливается отверстие в олекраноне по направлению к костномозговому каналу локтевой кости, и делается нарезка для спонгиозного винта. После этого олекранон пересекается на уровне сустава пол углом 10° к разгибательной стороне оси плечевой кости осцилляционной пилой (рис. 8-221). Затем в отделенную верхушку олекранона встав-

Гис. 8-220. Обнажение локтевого сустава дорсальным разрезом, 1. а) Положение больного, б) п в) схематическое изображение обнажения

Рис. 8-221. Обнажение локтевого сустава дррзальным разрезом, II. Перед пересечением олекранона а) изготавлн-пается отверстие для спонГиозного винта, С>) отпилсппиг часть кости оттягивается

лястся крючок iiна обеих сторонах кости производится разрез сухожилия трехглавой мышцы длиной 6—8см.В результате возникает язычок, в конце которого находится верхушка олекра-нона. Если язычок оттягивается в проксималь-ную сторону, то весь локтевой сустав обнажается.

В конце операции олекранон помещают на свое место и в заранее подготовленный ход вводят спонгиозный винт на глубину, по крайней мере,60мм,чтобы фиксировать олекранон до егопри-живления. За этим следует введение отсасывающего дренажа, наложение сухожильного и кожного. швов. Если олекранон не отбивается долотом, то из сухожилия трехглавой мышцы образуется лоскут на стебле, обращенный к олекранону(рис. 8-222),который перегибается в эту сторону. При сгибании локтевого сустава, по крайней мере, на 100°можно широко вскрыть сустав.

Отломанный олекранон фиксируется на своем месте из заднего доступа. Больного укладывают на живот, под локоть подводят валик. Разрез начинается радиально от края локтевой кости, на5—6сл( ниже верхушки олекранона, затем поворачивается, обходя кость, в лучевом направлении и заканчивается у верхушки олекранона (см. рис. 8-220).

Раньше для широкого вскрытия локтевого сустава служил изогнутый разрез по Lexer.В настоящее время для этой цели применяется продольный доступ ^зади. При резекции сустава отпре-паровывают локтевой нерв, чтобы предупредить его повреждение.

Доступ к локтевому суставу с латеральной стороны. Операция производится в положении больного на спине, под пневматическим жгутом на плече. Кожный разрез начинается над латеральным надмыщелком и проводится на локтевой стороне головки лучевый кости до уровня шейки лучевой кости. Под кожей попадают к суставной капсуле, обходя надмыщелок в ладонном направлении, между локтевым разгибателем запястья и локтевой мышцей. После раздвигания мышцы капсула рассекается параллельно кожному разрезу. При этом плечс-лучевой сустав становится широко вскрытым(рис. 8-223).При вращении кисти можно увидеть всю головку лучевой кости.

В тех случаях, когда суставная поверхность и конец сустава плечевой кости должны быть широко раскрыты, разрез может быть продлен через надмыщелок в проксимальном направлении. Этим получают возможность ориентировки и оперирования на всем-локтевом суставе.

Видео (кликните для воспроизведения).

Доступ к локтевому суставу со стороны локтевого сгиба.Этот способ вскрытия сустава выбирается редко, так как чаще пользуются двумя вышеуказанными доступами. Кожный разрез производится вдоль медиального края плече-лучевой мышцы. Под мышцей для предотвращения его

Рис. 8-222. Лоскут, вырезанный из сухожилия трехглавой мышцы для заднего обнажения локтевого сустава

Рис. 8-223. Обнажение плече-лучевого сустава с латеральной стороны

повреждения обнажают лучевой нерв. После этого между плечевой и плече-лучевой мышцами попадают к суставной капсуле и вскрывают ее.

Предложенный Laewenи Wachsmuthдоступ. от локтевого сгиба в сустав осуществляется возле сухожилия двуглавой мышцы. Сосуды и срединный нерв нужно щадить. Нерв может быть поврежден даже давлением крючка, поэтому этот доступ применяется только в исключительных случаях (например, для удаления экзостозов), к тому же этот доступ не обеспечивает возможности широкого осмотра сустава.

Медиальный доступ к локтевому суставу. Этот доступ применяется при оперативном лечении перелома медиального надмыщелка, который присоединяется к радиальному вывиху локтевой кости, или при артродезе в локтевом суставе. Кожный разрез начинается у медиального надмыщелка и поворачивает затем к краю локтевой кости. После этого разыскивается локтевой нерв; его извлекают из костной борозды и, как правило, смещают в локтевой сгиб. Отходящие от надмыщелка сгибатели отодвигаются п лучевом направлении.

Гнойный локтевой артрит

Гнойное воспаление локтевого сустава наблюдается при переходе инфекции из гнойных очагов мягких тканей, при открытой травме сустава, реже при остеомиелите. Острое воспаление локтевого сустава при инфекционных заболеваниях (дифтерия, скарлатина, тиф и т.д.) протекает так же, как гнойный артрит (иногда флегмонозный).

Первым признаком воспаления является боль, усиливающаяся при движениях и заставляющая ограничивать сгибание и разгибание. Развитие гнойного воспаления проявляется накоплением в полости сустава гнойного экссудата и заметным увеличением объема сустава. Флюктуация определяется раньше по боковым сторонам локтевого отростка, что соответствует слабым местам суставной сумки.

Флюктуация, покраснение кожи, вынужденное положение конечности (согнутая в локтевом суставе под прямым углом), резкое ограничение функции сустава указывают на флегмонозное воспаление. Местные симптомы дополняются гнойной интоксикацией, которая всегда бывает выраженной. Капсула сустава слаба, поэтому гнойное воспаление быстро становится флегмонозным. Гной при периартикулярных флегмонах направляется в глубокие отделы предплечья и на плечо.

Диагностика гнойного воспаления локтевого сустава не представляет трудностей, особенно при ярко выраженных местных симптомах, лейкоцитозе и сдвиге формулы влево. Рентгенография, КТ дают дополнительную информацию.

Читайте так же:  Лечение сабельником суставов методы лечения

Неспецифический артрит дифференцируют с острым ревматизмом (поражаются несколько суставов) и гонорейным артритом (указания на заражение или бациллоносительство).

При гнойном и тем более при флегмонозном артрите, если повторные пункции не дают эффекта, производят артротомию разрезами по бокам локтевого отростка.

Для более широкого раскрытия сустава и создания сообщения между задними и передними отделами суставной полости проводят разрез по лучеплечевой части сустава. Резекцию сустава выполняют при разрушении суставных концов костей.

Показанием к артротомии и резекции сустава служат гнойно-воспалительные осложнения открытых повреждений, в том числе огнестрельных ранений.

В начальной фазе гнойного процесса, а также при отсутствии обширных повреждений костей, составляющих локтевой сустав, консервативными мероприятиями (пункции, промывание суставов растворами антисептиков, антибиотикотерапия), а также вскрытие параартикулярных флегмон удается добиться ликвидации гнойно-воспалительного процесса в суставе.

При открытых повреждениях сустава с развитием гнойных осложнений проводят вторичную хирургическую обработку раны, которая заключается в иссечении нежизнеспособных мягких тканей, удалении свободно лежащих костных отломков и инородных тел, вскрытии гнойных затеков.

Пункция сустава

Локтевой сустав более доступен для пункции с наружной стороны суставной щели между наружным мыщелком плеча и головкой лучевой кости. Головка легко пальпируется при супинации и пронации предплечья. Рука согнута в локте под прямым углом. Иглу вкалывают выше головки лучевой кости, между локтевым отростком и наружным мыщелком плеча.

Вторая точка пункции расположена у верхушки локтевого отростка по середине линии, соединяющей наружный и внутренний мыщелки. Рука согнута в локтевом суставе под углом 135°. Иглу вкалывают у верхушки локтевого отростка и направляют книзу и кпереди. Игла проникает в верхний заворот суставной сумки.

Раскрепощаем ПЛЕЧИ / Упражнения для развития гибкости плечевых суставов.

Реабилитация плечевого сустава.

Артротомия

Артротомию выполняют при эмпиеме сустава без повреждения костей. Ее можно выполнить через задненаружный, задневнутренний и задний доступы. Артротомию сочетают с иссечением капсулы сустава.

В.Ф. Войно-Ясенецкий считал передний и задний отделы локтевого сустава (с топографо-анатомических и патологоанатомических позиций) самостоятельными, поэтому при гнойном воспалении сустава их необходимо вскрывать и дренировать по отдельности. Вскрытие заднего отдела наиболее целесообразно в местах выбухания капсулы сустава рядом с локтевым отростком и сухожилием трехглавой мышцы. Вскрытие заднего отдела сустава лучше производить с латеральной стороны из-за опасности повреждения локтевого нерва, который расположен с внутренней стороны.

Можно ограничиться одним заднелучевым разрезом, который производят как можно латеральнее и даже через длинный лучевой разгибатель кисти, который рассекают вдоль волокон. Разрез длиной 4 см проходит на 1—1,5 см кнаружи от локтевого отростка над выбухающим участком капсулы сустава. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую фасции. Вдоль волокон расслаивают длинный лучевой разгибатель и вскрывают капсулу сустава в области плечелучевого сустава. Удаляют гной, промывают полость и вводят дренажную трубку в задний отдел сустава.

Как правило, достаточно передней или задней артротомии в зависимости от локализации гнойного процесса. Одновременное вскрытие переднего и заднего отделов сустава встречается чрезвычайно редко и лишь в тяжелых запущенных случаях гнойного артрита, при огнестрельном артрозоартрите.

При гнойных остеоартритах с разрушением костей и первичными секвестрами производят резекцию локтевого сустава При этом следует по возможности сохранить надкостницу, капсулу сустава связки и мышцы. Резекцию кости выполняют поднадкостнично. Операцию заканчивают дренированием сустава трубками. Иммобилизацию конечности проводят с помощью гипсовой лонгеты, фиксируя руку, согнутую в локте под углом 100—120°. Срок иммобилизации 10—14 дней, через 2—3 нед начинают лечебную гимнастику.

Наиболее приемлемыми вариантами резекции сустава при гнойном остеоартрите являются методы Лангенбека и Олье.

Способ Лангенбека. Рука, согнутая в локтевом суставе под углом 170°, перекидывается через грудь больного на здоровую сторону, где стоит оперирующий хирург.

Применяют продольный разрез, который начинают на 5—6 см выше верхушки локтевого отростка и ведут книзу ближе к его медиальному краю и далее по срединному краю локтевой кости. Длина разреза 9—10 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции, затем трехглавую мышцу и надкостницу плечевой кости и локтевого отростка.

Суставную сумку отделяют в месте ее верхнезаднего прикрепления к сухожилию трехглавой мышцы с внутренней стороны. Поднадкостнично отделяют связки и мышцы от места их прикрепления к наружному и внутреннему надмыщелкам плечевой кости и верхнему концу локтевой кости. При отделении мягких тканей с внутренней стороны сустава следует иметь в виду, что между внутренним надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой расположен ствол локтевого нерва. При поднадкостничном скелетировании сустава, осторожном отделении капсулы нерв даже не виден в ране.

Постепенное отделение мягких тканей, суставной сумки при растягивании крючками краев раны, пересечение у головки лучевой кости tig. annulare позволяют обнажить задний и боковой отделы сустава. Форсированным сгибанием в локтевом суставе вывихивают дистальный конец плечевой кости в рану. Пилой Джильи перепиливают эпифиз плечевой кости на уровне надмыщелков. Перемещением предплечья кверху выводят в рану суставные концы локтевой и лучевой костей и перепиливают по линии, которая проходит ниже головки лучевой кости. Резекцию костей производят в пределах здоровых тканей, но при этом следует по возможности щадить эпифизарные хрящи.

После резекции суставных концов костей пораженную суставную сумку иссекают ножницами или скальпелем, приподняв предварительно пинцетом или зажимом Бильрота, и удаляют. Следует удалить заворот суставной сумки между лучевой и локтевой костями. Для этого долотом сбивают небольшие участки с резецированных концов костей по направлению к этому завороту. Следует щадить места прикрепления плечевой мышцы к венечному отростку локтевой кости и двуглавой мышцы к бугристости лучевой кости.

При гнойном артрите и остеомиелите резекцию сустава заканчивают дренированием сустава: через нижний угол раны вставляют трубку, которую используют для активной аспирации раневого отделяемого, а через отдельный прокол в локтевом сгибе вводят ниппельный дренаж для введения антисептиков. На рану накладывают редкие швы. Очень важно добиться анкилоза сустава в функционально выгодном положении. Для этого конечность сгибают под углом 90-100°, сближают резецированные концы кости и накладывают гипсовую повязку на 8-10 нед.

Читайте так же:  Болезни лицевого сустава

Резекцию сустава можно выполнить из заднелатерального штыкообразного доступа по Олье. Разрез начинают на 6—7 см выше верхушки локтевого отростка локтевой кости по его наружному краю и ведут к плечелучевому сочленению, затем поворачивают кнутри под углом 100—110°, продолжают до внутреннего края локтевой кости и поворачивают книзу параллельно локтевой кости. Преимуществом этого разреза является то, что не повреждаются мышцы, кроме т. опсопеus. Разрез Олье создает хороший доступ к плечелучевому и плечелоктевому сочленениям.

Доступ к локтевому суставу

а) Основные показания:
• Переломы венечного отростка
• Рассекающий остеохондрит
• Разрывы дистального сухожилия двуглавой мышцы
• Компрессионный синдром лучевого нерва
• Вывихи

Передний доступ к локтевому суставу (правая сторона). Разрез кожи.

б) Положение пациента и разрез для переднего доступа к локтевому суставу. Пациент лежит на спине. Рука укрыта с возможностью свободного перемещения и уложена на столик для руки в положении отведения. Локтевой сустав вытянут и предплечье находится в положении супинации. S-образный разрез начинается в борозде между плечевой и плечелучевой мышцами и проходит дистально через локтевой сгиб.

Для выделения фасции накладывают лигатуры на некоторые проходящие поперек вены. При подкожных манипуляциях возможно повреждение латерального кожного нерва предплечья. После выделения нерва фасция полностью рассекается продольно и определяется слой между плечелучевой и плечевой мышцами. При разведении обеих мышц выделяется лучевой нерв вместе с разветвлением на поверхностную и глубокую ветви. В медиальной части раны расположена возвратная лучевая артерия с ответвлениями. Она должна быть выделена, перевязана и пересечена.

Теперь с использованием раневых крючков можно выделить промежуток между группами сгибателей предплечья с медиальной стороны и разгибателей предплечья с латеральной стороны.

в) Выделение локтевого сустава. При максимальной супинации предплечья открывается вначале двуглаво-лучевая сумка у места прикрепления сухожилия двуглавой мышцы к бугристости лучевой кости. Затем супинатор отслаивается по возможности до локтевой кости, после чего открывают кольцевую связку лучевой кости и капсулу сустава в продольном направлении. Для улучшения обзора можно установить при слегка согнутом локтевом суставе крючок Лангенбека под плечевую мышцу. Головка лучевой кости поднимается маленьким крючком Хомана. Таким образом выделяются головка плеча, лучевая часть блока плечевой кости, головка и шейка лучевой кости.

г) Расширение доступа с рассечением плечевой мышцы. При сгибательных контрактурах локтевого сустава иногда требуется рассечение плечевой мышцы. В этих случаях идентифицируют плечевую артерию и срединный нерв и удерживают их на медиальной стороне. Плечевую мышцу выделяют у мышечно-сухожильного перехода и приподнимают изогнутым зажимом. В сухожильной части выполняется V-образный разрез, и сухожилие пересекается. Расположенная под ним капсула сустава может быть открыта теперь поперек. Таким путем обычно достигается полное разгибание локтевого сустава. Достигается хорошая экспозиция блока плечевой кости и венечного отростка.

д) Анатомия. Лучевая артерия и срединный нерв выделены на сгибательной поверхности локтевого сустава и предплечья. Для улучшения экспозиции мышечных ветвей срединного нерва от лучевой кости плечевая головка круглого пронатора и поверхностный сгибатель пальцев отделены. Взаимосвязь срединного нерва с разными слоями сгибательных мышц предплечья указывает на возможные локализации проксимального синдрома сдавления срединного нерва.

Обратите внимание на положение и ход срединного нерва и его мышечных ветвей.
Плечевая головка круглого пронатора и поверхностный сгибатель пальцев были отделены от лучевой кости.
1. Лучевой сгибатель запястья
2. Поверхностный сгибатель пальцев
3. Глубокий сгибатель пальцев
4. Длинный сгибатель большого пальца
5. Плечевая головка длинного сгибателя большого пальца (вариант)
6. Круглый пронатор
7. Квадратный пронатор
8. Двуглавая мышца плеча
9. Плечелучевая мышца
10. Плечевая мышца
11. Локтевой сгибатель запястья
12. Длинная ладонная мышца
13. Плечевая артерия, сопутствующие вены
14. Лучевая артерия, сопутствующие вены
15. Локтевая артерия, сопутствующие вены
16. Срединный нерв
17. Передние межкостные сосуды, нерв

е) Ушивание раны. При расширенном доступе сухожилие плечевой мышцы сшивается в удлиненном положении как V-Y пластика. Суставную капсулу закрывают, восстанавливают супинатор.

ж) Риски. Глубокая ветвь лучевого нерва может повредиться, если отделение супинатора от шейки лучевой кости выполняют не на супинированном предплечье напрямую на бугристости лучевой кости. Латеральный кожный нерв предплечья может получить повреждения при рассечении фасции, поэтому его обязательно идентифицируют и выделяют. При расширенном доступе во избежание повреждений перед рассечением плечевой мышцы необходимо высвободить и ретрагировать плечевую мышцу и срединный нерв.

з) Примечание. При необходимости перемещения локтевого нерва по сгибательной поверхности необходимо мобилизовать группу сгибателей предплечья с дистальной стороны. После закрытия медиальной капсулы сустава можно переместить локтевой нерв между передней стороной капсулы и сгибателем предплечья. В конце восстанавливается вершина медиального надмыщелка у плечевой кости.

Для восстановления дистального сухожилия двуглавой мышцы с помощью якоря из нитей обычно достаточно 2-3 см поперечного разреза на локтевом сгибе.

Доступы к локтевому суставу

Задний поднадкостничный доступ по Фарабефу. Локтевой сустав.

Положение больного — на спине, рука на груди. Разрез длиной до 12 см проходит по заднесрединной линии плеча над вершиной локтевого отростка, идет далее по гребню локтевой кости книзу. Разрез может быть слегка выпуклым кнаружи, что позволяет избежать образования кожного рубца непосредственно над локтевым отростком. Трехглавую мышцу рассекают продольно вместе с надкостницей. Кость скелетируют поднадкостнично (рис. 1, а).

Задний оперативный доступ по Кемпбеллу. Локтевой сустав.

Положение больного — на спине, рука согнута и лежит на груди. Производят слегка изогнутый разрез кожи, затем из апоневроза трехглавой мышцы выкраивают треугольный лоскут, основание которого расположено у локтевого отростка. После отведения лоскута вниз волокна трехглавой мышцы раздвигают продольно (рис. 1, б). При этом открывается широкий доступ к задней поверхности локтевого сустава. Вскрытие капсулы сустава позволяет произвести необходимые манипуляции на суставных поверхностях плечевой, лучевой и локтевой костей. Сухожилие трехглавой мышцы ушивают при сгибании сустава, при этом его фактически удлиняют.

Задний трансолекраноновый оперативный доступ описал Kisselbaum (1952). Локтевой сустав.

Делают подковообразный разрез, выпуклая часть которого расположена в дистальном направлении. Оба вертикальных плеча разреза проходят у мыщелков плечевой кости, поперечная часть — на 2-3 см дистальнее суставной щели. После рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки осторожно рассекают апоневроз и под защитой желобоватого зонда выделяют локтевой нерв. Обнаженный нерв анестезируют и отводят кнутри. С обеих сторон олекранона рассекают мягкие ткани и суставную капсулу. Локтевой отросток перепиливают ближе к основанию и вместе с мышцами отводят проксимально (рис. 1, в). При этом широко обнажаются дистальный отдел плечевой кости и элементы локтевого сустава. К недостаткам доступа относится необходимость выполнять остеосинтез: имеется также опасность развития остеоартрита.

Читайте так же:  Артроз бедренного сустава симптомы

1. Задние доступы к локтевому суставу.

а — по Фарабефу; б — по Кэмпбеллу; в — трансолекраноновый.

Широкий задний доступ по Брайену — Морри. Локтевой сустав.

Наружный доступ. Локтевой сустав.

Обнажают верхушку наружного надмыщелка и в параолекраноновой части разреза отыскивают межмышечное пространство между трехглавой мышцей, расположенной сзади, и длинным лучевым разгибателем запястья и плечевой мышцей — спереди. Обнаружив это пространство, проникают в него снизу вверх и таким образом обнажают наружный край плечевой кости. Манипуляции следует производить осторожно, чтобы не повредить лучевой нерв. Общее сухожилие мышц предплечья отделяют от наружного надмыщелка. Затем сухожилие отводят в дистальном направлении, после чего обнажают капсулу сустава (рис. 2).

Чрезнадмыщелковый наружный доступ по Гурьеву — Шестерне. Локтевой сустав.

В ЦИТО разработан и многократно применялся с хорошим результатом наружный чрезнадмыщелковый оперативный доступ к локтевому суставу. Доступ малотравматичен и обеспечивает широкий осмотр переднего отдела локтевого сустава, особенно если необходимо производить манипуляции на короновидном отростке.


2. Наружный доступ (а, б) к локтевому суставу.

Положение больного — на спине, рука — на столике. Разрез мягких тканей начинают на 6-8 см проксимальнее локтевого сустава и проводят по наружному краю сухожилия трехглавой мышцы. На уровне локтевого сустава (щели) разрез овально изгибают и проводят по контуру разгибателей кисти. Рассекают фасцию. Между волокнами плечелучевой и трехглавой мышц проникают до плечевой кости. Трехглавую мышцу отводят кзади, плечелучевую мышцу — кпереди и кнутри. Долотом отсекают наружный надмыщелок плечевой кости. Толщина фрагмента должна быть около 10 мм. Этот фрагмент вместе с прикрепляющимися к нему разгибателями кисти смещают кпереди и кнутри, постепенно проникая в локтевой сустав. При этом вместе с мягкими тканями смещаются глубокая ветвь лучевого нерва, срединный нерв и локтевая артерия. В результате этого открывается широкий доступ к головке лучевой кости, головчатому возвышению, лучевой вырезке локтевой кости, кольцевидной связке, короновидному отростку локтевой кости. Завершающим элементом операции является остеосинтез наружного надмыщелка плеча винтом Тер-Егиазарова.

Передний доступ. Локтевой сустав.

Положение больного — на спине, рука отведена. Кожный разрез проводят по проекции плечелучевой мышцы, начиная его на 5 см выше локтевого сгиба. Спускаются вниз на 8-10 см, обходя снаружи локтевой сгиб. Рассекают глубокую фасцию. Обнажают плечелучевую и плечевую мышцы, апоневроз двуглавой мышцы плеча и круглый пронатор. Затем находят лучевой нерв, обнажают его и берут на резиновую держалку. Далее проникают в дистальную часть раны, где под плечелучевой мышцей находится супинатор. Непосредственно под супинатором к лучевой кости прикрепляется круглый пронатор и волокна общего разгибателя пальцев. После завершения манипуляций на головчатом возвышении, головке лучевой кости, кольцевидной связке и т. д, рану послойно ушивают.

Передненаружный оперативный доступ. Локтевой сустав.

Внутренний чрезнадмыщелковый доступ. Локтевой сустав.

Положение больного — на спине, рука отведена и лежит на подставке. Производят разрез на протяжении 5 см в проксимальном и дистальном направлении от внутреннего надмыщелка. Локтевой нерв освобождают и отводят кзади на держалке. Надмыщелок вместе с прикрепленными к нему сухожилиями сгибателей отсекают и отводят книзу и кнаружи. Капсулу сустава вместе с волокнами мышц — сгибателей кисти и пальцев — смещают кнаружи и книзу. При этом обнажается дистальный отдел плечевой кости. Доступ позволяет сместить локтевую артерию и срединный нерв, не обнажая их. После манипуляций на элементах локтевого сустава рану ушивают. Требуется остеосинтез отсеченного внутреннего надмыщелка.

Доступ к головке лучевой кости. Локтевой сустав.

Положение больного — на спине, рука отведена, лежит на боковом столике, согнута в локтевом суставе и пронирована. Кожный разрез начинают со стороны наружного надмыщелка плечевой кости и ведут косо книзу и кнутри. Разрез кожи длиной приблизительно 10 см проводят от локтевого отростка по гребню локтевой кости. Кожу слегка отделяют, рассекают подкожную фасцию и надкостницу по линии кожного разреза. С медиальной стороны открываются косые волокна локтевой мышцы (m. anconeus). С другой стороны расположены волокна локтевого разгибателя запястья и супинатора. Их тоже отделяют субпериостально и отводят кнаружи. Распатор необходимо двигать сверху вниз по локтевой кости. Капсулу рассекают продольно и обнажают головку лучевой кости (рис. 4). При резекции головки лучевой кости следует осторожно обойти подъемником вокруг шейки лучевой кости и на этом уровне долотом произвести резекцию (рис. 5). Супинатор вместе с глубокой ветвью лучевого нерва остается вне операционного поля и нерв не травмируется.


4. Линия разреза при заднем доступе к головке лучевой кости.
5. Задний доступ к головке лучевой кости и верхней трети локтевой кости.

Доступ к головке лучевой кости по Каплану. Локтевой сустав.

Положение больного — на животе, рука, находящаяся в абдукционном положении, лежит на подставке. Кожу рассекают по латеральной стороне локтевой области, начиная на 2,5-3,5 см выше надмыщелка, разрез ведут вниз, приблизительно на 5 см ниже уровня локтевого сустава. Послерассечения кожи и фасции проникают между плечелучевой мышцей и длинным лучевым разгибателем запястья, который отводят в латеральном направлении. Под этим слоем мышц находится супинатор. Глубокую ветвь лучевого нерва, которая проходит через супинатор, берут на держалку. Капсулу сустава вскрывают непосредственно проксимальнее супинатора. В результате открывается доступ к головке лучевой кости (рис. 6). Доступ применяют, если необходимо произвести ревизию глубокой ветви лучевого нерва наряду с вмешательством на головке лучевой кости.


6. Доступ к головке лучевой кости по Каплану.
Видео (кликните для воспроизведения).

Т.А. Ревенко, В.Н. Гурьев, Н. А. Шестерня
Операции при травмах опорно-двигательного аппарата

Источники

Доступ к локтевому суставу
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here